Traumatisme chez l’enfant

Le traumatisme crânien est fréquent chez l’enfant chez qui il représente la première cause de mortalité et de handicap.

Causes

En dehors du problème spécifique du bébé secoué (voir bébé secoué) les causes principales sont surtout :

• les chutes avant 5 ans
• les accidents de la voie publique après 5 ans, l’enfant étant le plus souvent piéton ; comme chez l’adulte il y a une prédominance du sexe masculin (2 garçons pour 1 fille).

La tête est plus vulnérable chez l’enfant que chez l’adulte en raison de son volume relatif plus important et de la faiblesse de sa musculature cervicale qui favorise l’amplitude des mouvements de bascule ; ainsi en cas de polytraumatisme 70% des enfants ont une atteinte crânio-cérébrale contre 40% chez l’adulte.

Les traumatismes crâniens légers

sont heureusement de loin les plus fréquents ; les suites sont le plus souvent très favorables ; une céphalée (mal de tête) dans les jours qui suivent est habituelle mais on ne rencontre que très peu de syndromes post-commotionnels (voir Traumas crâniens légers).

Chez certains, cependant, peuvent se manifester des troubles cognitifs ou surtout comportementaux (ces derniers étant assez déterminés par des comportements limites pré-traumatiques).

Le problème essentiel est, le plus souvent, celui du bon moment de la reprise scolaire ; il n’est pas tranché définitivement par les spécialistes : certains estiment qu’il faut un repos total jusqu’à disparition de tous les symptômes ; d’autres (les plus nombreux) préconisent une reprise plus précoce avec des adaptations.

Les traumatismes crâniens sévères

Les lésions rencontrées ne sont pas très différentes de celles de l’adulte ; mais deux particularités sont à signaler : la relative fréquence :

• des hématomes extraduraux (HED) survenant après une simple chute : eu égard à la rapidité d’évolution de cette complication il faut savoir s’alarmer au moindre doute. Elle est particulièrement à craindre devant l’association d’une atteinte de la conscience et de vomissements. Une consultation hospitalière « sur-urgente » s’impose. Par ailleurs plus l’enfant est petit, plus les signes sont trompeurs d’autant que la perte de conscience initiale peut manquer dans 20% des cas. Évacué à temps et s’il est isolé le pronostic de l’HED est en principe très bon.
• des gonflements cérébraux aigus : associés à un traumatisme grave chez l’adulte, ils peuvent se déclarer pour un trauma plus léger, voire mineur chez l ‘enfant. Dans ces cas le tableau initial est très voisin de celui de l’HED ; c’est le scanner qui fait la différence. Les gonflements cérébraux aigus s’il ne sont pas associé à d’autres lésions, la récupération est complète dans la grande majorité des cas.

Les principes de prise en charge initiale ne différent pas de ceux utilisés pour les adultes.

Le pronostic vital des TC sévères

le pronostic vital du TC sévère de l’enfant peut toujours être engagé mais un peu moins souvent que chez l’adulte.

Le pronostic moteur des TC sévères

est meilleur que chez l’adulte ; la récupération motrice est souvent plus complète et plus rapide. Cependant, à terme, on peut observer de moins bonnes performances concernant la marche, l’équilibre et la motricité fine par rapport à des enfants de même âge non traumatisés.

Le pronostic cognitif des TC sévères

est celui qui pose le plus de problèmes ; en effet l’atteinte des différentes mémoires (voir « les séquelles invisibles« ) est très préjudiciable dans les processus d’apprentissage. Le jeune âge ,dans la survenue du traumatisme, constitue un facteur défavorable car plus l’enfant est jeune plus le déficit d’acquisition risque de se creuser. Il semble que les régions cérébrales en cours de maturation soient plus fragiles que celles déjà formées ; or les voies associatives qui relient entre elles les aires primaires ne sont vraiment matures qu’en fin de puberté ; de sorte que les déficits cognitifs apparaissent souvent de façon retardée lorsque les exigences environnementales l’exigent.

On note souvent, comme chez l’adulte :

• des atteintes de la mémoire de travail
• un ralentissement du traitement de l’information
• un déficit attentionnel
• une atteinte des fonctions exécutives.
• les troubles du sommeil (insomnie nocturne et tendance à l’assoupissement dans la journée) accroissent encore :
• la fatigabilité générale

Alors que la récupération peut sembler très rapide au début on constate dans certains cas une baisse secondaire des capacités scolaires qu’il est important d’avoir anticipé.

Les troubles comportementaux des TC sévères

sont assez fréquents avec des tendances divergentes : certains enfants expriment une personnalité exacerbée et peu empathique alors que d’autres se replient sur eux-mêmes dans une attitude de perte d’initiative et de désintérêt ; ces derniers sont parfois plus difficiles à repérer en classe, car contrairement aux premiers, ils ne sont pas perturbateurs. Ces phénomènes peuvent s’aggraver à l’adolescence alors que ces enfants avaient apparemment bien récupéré ; ce qui témoigne d’un déficit de maturation des lobes frontaux (dont le rôle est fondamental dans les processus de socialisation) lié au traumatisme initial.
Enfin ces troubles sont aggravés par les éventuels échecs scolaires eux-mêmes en rapport avec les atteintes cognitives.

Prise en charge et scolarisation des TC sévères

en dehors de la prise en charge commune aux traumatisés crâniens:

il est important d’insister sur le rôle essentiel de la famille notamment en ce qui concerne les troubles du comportement : un fonctionnement familial pré-traumatique conflictuel peut les aggraver considérablement . À l’inverse une bonne structure familiale les atténue (+++) ; le niveau intellectuel des parents est également un facteur important de limitation des séquelles cognitives.

Le problème de la reprise scolaire est évidemment central : elle ne doit pas survenir avant 1 à 2 ans après un TC sévère. Par ailleurs l’enfant doit reprendre au niveau de la classe qu’il suivait au moment du traumatisme et les parents accepter le principe du redoublement. Si l’enfant ne peut manifestement pas suivre il faudra s’orienter vers des établissements spécialisés ou prendre des options différentes (voir « réinsertion scolaire« ).

La consolidation des TC sévères

La consolidation d’un enfant traumatisé crânien sévère ne doit pas (sauf circonstances exceptionnelles) survenir avant l’âge de 18 ans pour toutes les raisons qui ont été avancées et surtout en raison du dévoilement tardif de certains déficits cognitifs qui peuvent engager l’avenir.

Notons que l’indemnisation des enfants traumatisés crâniens nécessite des intervenants très spécialisés ( avocats, médecins experts et sapiteurs divers) car il faut à la fois savoir évaluer les séquelles et leurs conséquences pour l’immédiat, mais aussi se projeter dans un futur éloigné.
Par conséquent le rôle l’avocat consiste à obtenir en premier lieu des provisions pour financer l’indemnisation actuelle, puis plus tard, après la consolidation, l’indemnisation future.

Les problèmes intra et extra-familiaux posés par les séquelles des TC sévères de l’enfant

Il n’est pas question d’envisager ici tous les problèmes posés par le traumatisme crânien car ils sont très variables et dépendent de tant de facteurs que la constitution d’une liste serait totalement illusoire; mais trois points doivent être abordés car saillants dans les préoccupations:

le sentiment de culpabilité

très fréquent chez les parents, voire dans la fratrie.
Car un accident survient par définition dans des circonstances où il aurait pu être évité ; si l’on remonte la chaîne des événements qui l’ont précédé on trouvera toujours quelque chose que l’on aurait pu faire différemment et qui l’aurait évité. Ce phénomène psychologique est particulièrement courant dans ce type de cérébrolésion où un hasard malheureux se lie à des circonstances favorisantes que l’on peut se reprocher. Il n’en va pas de même quand on découvre une tumeur cérébrale chez un de ses enfants même si les séquelles peuvent être voisines ! Or ce sentiment doit être combattu par tous les moyens car il peut miner le moral de l’accompagnant et l’empêcher d’aider de son mieux le blessé. Au cas où ce sentiment deviendrait vraiment prégnant il faut absolument demander une aide psychothérapique.

le surinvestissement parental

(qui peut-être ou non une conséquence du précédent) et qui entraîne un moindre intérêt (du moins apparent) pour les autres enfants qui se sentent délaissés, voire abandonnés au profit du blessé. Il s’agit d’une réaction bien compréhensible mais qu’il faut absolument maîtriser car les dangers collatéraux sur les frères et sœurs peuvent être d’autant plus graves qu’ils passent inaperçus. Des dégringolades scolaires imprévues sont ainsi tout à fait possibles et s’expliquent par une souffrance inexprimée. Au moindre doute ou en cas d’interrogation sur la marche à suivre nous ne saurions trop recommander de s’adresser à la consultation » handicap et famille » mise en place au CHU de Bordeaux. Dans la même optique il est très important d’expliquer en détail et dans la mesure de leur âge de compréhension ce qui est arrivé à leur frère ou à leur sœur et les conséquences de cet accident, au besoin en se faisant aider par un professionnel de santé ; plus ils comprendront l’enjeu, moins ils vivront négativement un certain surinvestissement avec le blessé, dans la mesure où ils ne sont pas laissés de côté.

les difficultés du passage à l’adolescence du blessé

C’est un passage extrêmement douloureux pour un TC sévère notamment sur le plan social et sexuel.
Sur le plan social car il a été souvent plus ou moins abandonné par ses amis d’autrefois (il a aussi suivi une scolarité différente) : sa lenteur, ses difficultés d’élocution et quelquefois ses troubles du comportement ont fini par faire partir les plus fidèles ; mais jusque là l’affection parentale jugulait en partie les sentiments d’isolement (sauf dans les cas où il a du être institutionnalisé ou rapproché avec des blessés du même âge et ayant des difficultés similaires). À l’adolescence le sentiment naturel de prise d’autonomie se trouve entravée par les séquelles cognitives, le pouvoir de plaire par des séquelles physiques mais surtout comportementales ; tout cela laisse le TC sévère extrêmement désemparé et peut faire redoubler les troubles du comportement.
Il est bien difficile de donner des orientations générales pour les familles tant les cas sont divers. La France reste relativement en retard sur les pays nordiques en terme d’aide d’accès à la sexualité pourtant maintenant considérée dans tous les pays occidentaux comme un facteur très important de la santé en général. La consultation » handicap et famille » citée plus haut peut être d’un grand secours pendant cette période cruciale.

Pour en savoir plus:

sur notre site :
Ressources et compensations hors judiciaire (paragraphe enfants)

dossier :
« Scolariser les enfants et adolescents malades ou accidentés » P. Bourdon et D. Toubert-Duffort édition de l’INS HEA 

centre très spécialisé en cérébrolésion de l’enfant :
CSI (centre de suivi et d’insertion) du pôle de soins de suite et de réadaptation enfants des Hôpitaux de Saint-Maurice (94410 Val d’Osne) – Secrétariat: 01 43 96 65 37 et 01 43 96 65 00

INS HEA : institut national supérieur de formation et de recherche pour l’éducation des jeunes handicapés et les enseignements adaptés