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Hémorragies méningées

Les hémorragies méningées se produisent à l’intérieur de la boite crânienne mais en dehors du cerveau dans un espace appelé sous- arachnoïdien ( d’où le synonyme d’hémorragies sous-arachnoïdiennes) ; cet espace rempli de liquide céphalo-rachidien a, entre autres, un rôle de » protection hydraulique » pour le cerveau lors des petits chocs de la vie quotidienne.

Il est aussi parcouru par des vaisseaux sanguins et notamment par les artères à destinée cérébrale avant qu’elles ne se divisent en leurs branches terminales et ne pénètrent dans le parenchyme de l’encéphale. Ces artères sont le siège chez 1 à 2% de la population d’anomalies ponctuelles caractérisées par des dilatations en forme de petits sacs appelées anévrismes ; la paroi de ces anévrismes n’a pas la même solidité que celle de la paroi artérielle normale ; d’où leur tendance spontanée à grossir et un jour à se rompre provoquant en général une grave hémorragie qui met en jeu le pronostic vital.

Cependant tous les anévrismes et notamment les plus petits ( et aussi les plus nombreux) n’évolueront pas jusque là ce qui pose des problèmes d’indications d’un éventuel traitement préventif quand ils sont découverts fortuitement en dehors de toute complication .

Signes de rupture

  • céphalée brutale et intense « la plus violente qui se puisse imaginer » précédée dans 30% des cas d’une céphalée sentinelle de prérupture dans les semaines ou jours précédents mais résolutive et n’ayant malheureusement pas donné l’alerte qui aurait pu permettre un geste préventif avant la rupture.
  • vomissements et perte de conscience dans 50% des cas
  • crises convulsives dans 10% des cas

Le diagnostic fait appel à l’imagerie

  • le scanner sans injection montre l’hémorragie sous arachnoïdienne mais rarement l’anévrisme ; par ailleurs il peut être normal( dans 5% des cas).
  • l’angioscanner (scanner avec injection de produit de contraste et visualisation augmentée des vaisseaux) montre les anévrismes supérieurs à 3 mm de diamètre
  • au dessous il faut recourir à l’angiographie numérisée.

Le traitement

fait appel, en dehors de la réanimation( en fonction de l’état du patient à son arrivée ), au contrôle le plus rapide possible du sac anévrismal ; même si l’hémorragie ne parait pas catastrophique au départ il y a toujours un risque imprévisible de resaignement qui atteint 40% dans les premières 24 h.

deux techniques se partagent le contrôle de l’anévrisme :

  • le traitement chirurgical : après repérage et dissection du sac celui-ci est « clippé » à sa base en prenant bien soin de ne pas oblitérer la lumière artérielle de l’artère concernée qui doit rester parfaitement perméable;toutes ces manœuvres sont bien sûr à risques dont celui de la rupture per-opératoire de l’anévrisme .
  • le traitement endo-vasculaire : consiste à déployer des petites spires de platine (coiling) dans le sac anévrismal par voie endo-vasculaire sous contrôle radiologique ; apparemment moins agressif il n’exclut pas le risque de rupture peropératoire. La voie endovasculaire semble montrer un risque de moindre dépendance séquellaire à 1 an : 23 % pour le coiling contre 31% pour le clipping ; cependant le choix de la technique dépend surtout du volume et de la localisation de l’anévrisme, la chirurgie étant particulièrement indiquée dans les gros anévrismes et ceux non atteignables par voie endo-vasculaire.

Pronostic

la rupture d’un anévrisme cérébral est suivie de décès dans 40% des cas à 1 mois dont un tiers dans les premières 24h. 30 % des survivants garderont un déficit neurologique plus ou moins important.

Prévention

cf prévention des AVC

Éditorialiste
Dr François PERNOT

Médecin Chirurgie Générale retraité

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