Les agnosies – F – Agnosies auditives
Les agnosies auditives correspondent à la perte ou à des difficultés de la reconnaissance par les mécanismes auditifs, des sons, du langage parlé ou de la musique du fait d’atteintes cérébrales située au delà du cortex auditif primaire (CAP) lui-même situé au bord supérieur de la première circonvolution temporale (T1) ; au cortex primaire on adjoint le cortex auditif secondaire formant ensemble les circonvolution de Heschl. Elles n’ont donc rien à voir avec la surdité qui fait intervenir des lésions allant des oreilles aux cortex auditifs primaires et secondaires ou des voies nerveuses qui y conduisent.
La surdité corticale existe bien néanmoins et elle n’est pas non plus une agnosie auditive. Elle nécessite pour se manifester l’atteinte des deux cortex primaire et secondaire droit et gauche en raison des trajets particuliers des voies auditives dans le tronc cérébral : en effet chaque oreille a une double orientation hémisphérique ; chaque nerf auditif donne une voie principale pour le côté opposé et une voie secondaire pour le côté homolatéral ; de sorte qu’une surdité corticale unilatérale ne peut être décelée qu’à travers certains procédés techniques qui ne sont pas décrits ici ; de ce fait la surdité corticale complète ne se rencontre le plus souvent que quand un nouvel AVC touche l’ aire temporale controlatérale de celle qui avait été atteinte antérieurement et qui était passé inaperçue pour les raisons indiquées ; donc rarement.
L’agnosie auditive n’est donc pas une surdité même si les régions atteintes sont voisines ; les aires primaire et secondaire sont en principe indemnes ; les sons sont donc bien transmis et perçus mais le sujet ne sait pas les interpréter. Pour se manifester clairement elle nécessite le plus souvent également une atteinte bilatérale, mais des spécificités plus ou moins dévolues à tel ou tel hémisphère peuvent entrainer des déficits particuliers lors d’une atteinte unilatérale.
Les agnosies auditives se déclinent en agnosies globales et en agnosies spécifiques : aux bruits, au langage et à la musique.
Les fig 1 et 2 sont un rappel des éléments anatomo-physiologiques nécessaires à une bonne compréhension de cette page.
La fig 1 montre une vue postérieure du tronc cérébral surmonté d’une coupe verticale des hémisphères (pas à l’échelle !) ; les 2 nerfs auditifs (VIII gauche et VIII droit) se terminent dans les noyaux cochléaires (NC) au nombre de 3 mais rassemblés ici en un seul pour simplifier ; c’est à partir de ces noyaux que se fait la séparation entre une voie homolatérale de calibre limitée et une voie croisée nettement plus importante ; les étages successifs sont d’abord les noyaux olivaires supérieurs (NOS) puis les coliculi inférieurs (CI), les corps genouillés médiaux (CGM) ; suit le passage dans la substance blanche des hémisphères par les radiations auditives (RA) avant que les voies auditives ne rejoignent le cortex auditif primaire (CAP) lequel est relié directement au cortex auditif secondaire (CAS) ; les voie auditives montantes dans le tronc cérébral prennent le nom de faisceaux lenticulaires latéraux (FLL).
Les voies sensorielles auditives se projettent donc majoritairement sur le cortex auditif controlatéral mais les voies homolatérales permettent de compenser la perte auditive d’une oreille ; il faut de plus faire mention du transfert des informations auditives par le corps calleux (tacc) vers le cortex temporal controlatéral notamment dans le sens droite – gauche permettant à un patient atteint d’une lésion auditive temporale gauche le passage de l’information des aires temporales droites vers le centre du langage situé à gauche et ainsi de pouvoir continuer à dénommer ce qu’il entend. En effet l’association d’une lésion auditive gauche à une lésion du corps calleux empêche ce transfert et donne l’impression que le patient est devenu sourd (ce qui n’est pas le cas !) puisqu’il ne peux plus dénommer ce qu’il entend seulement par son aire temporale droite indemne.
La fig 2 montre le positionnement des aires auditives primaire (CAP) et secondaire (CAS) sur le lobe temporal ; ici seul le côté gauche a été représenté pour préciser sa proximité avec l’aire du langage de Wernicke (AW) (v. page langage) ; à part cela la disposition est symétrique de chaque côté.
A – Les agnosies auditives globales
Elles concernent l’impossibilité de reconnaître toute sorte de sons bien qu’il parviennent normalement aux deux cortex auditifs primaires ; c’est donc la compréhension de l’origine et de la signification des sons qui est entravée ; elle est dite globale quand elle atteint l’ensemble des bruits, sonorité musicale (ou non) et langage parlé.
Les lésions sont souvent d’origine ischémique (AVC) et concernent les deux lobes temporaux au delà des aires auditives primaire (CAP) et secondaire (CAS), c’est à dire les cortex auditifs associatifs (CAA) (fig 3 a hémisphère gauche et b hémisphère droit). Ces lésions sont représentées en couleur marron foncé sur les deux schémas mais les localisations précises indiquées ici ne le sont qu’à titre d’exemple ; par ailleurs la couleur de l’aire de Wernicke sur l’hémisphère gauche également en marron (trop) foncé ne doit pas être interprétée comme une lésion : il s’agit d’un défaut de coloration du schéma !
La différence entre surdité corticale et agnosie auditive globale n’est pas toujours évidente, d’autant plus, qu’avec le temps, les séquelles d’ AVC responsables de la première évoluent souvent vers la seconde, donnant des intermédiaires difficiles à classer.
Quand l’agnosie globale est bien caractérisée, les neuropsychologues ont montré l’existence de variantes ; ainsi dans certains cas le son n’est vraisemblablement pas décrypté car ces patients ne peuvent pas apparier tel son avec un son homologue identique (on parle d’agnosie auditive aperceptive) ; dans d’autres cas cet appariement est possible indiquant que la perception est normale mais que c’est le rattachement de ce son à telle ou telle origine qui ne peut être donné : c’est donc un problème d’ association entre le son perçu et la mémoire sémantique du patient qui est atteinte ; d’où l’appellation d‘agnosie auditive associative ; et cela en parallèle avec ces deux mécanismes d’agnosie déjà expliquées dans les agnosies visuelles et tactiles (v.pages correspondantes).
B – Agnosies des bruits
L’agnosie isolée des bruits est très rare constituant le plus souvent le mode de régression d’une agnosie globale ; comme cette dernière elle nécessite en principe une atteinte temporale bilatérale qui lorsqu’elle est asymétrique se situe essentiellement à droite.
C – Agnosie du langage ou surdité verbale
C’est une agnosie du langage parlé ; donc l’impossibilité pour le patient qui en est atteint de reconnaître le langage d’un interlocuteur ; elle doit être bien différenciée de l’aphasie de Wernicke dont le mécanisme et les signes accompagnateurs sont différents (v.page sur le langage) ; elle peut cependant être une évolution de cette dernière ; elle nécessite en principe, elle aussi, une atteinte bitemporale (fig 3 a et b) mais peut se rencontrer aussi après des lésions temporales gauches isolées (fig 3a) ; elle se rencontre sous deux modes différents :
- dans le premier les phonèmes ne sont pas perçus correctement par le patient ; rappelons que les phonèmes sont les unités linguistiques de la voix ; quelquefois confondus avec les syllabes, les phonèmes sont encore plus élémentaires (v. page sur le langage) mais doivent être parfaitement identifiés pour reconnaître les mots (ex : entendre «da» au lieu de «la»),
- dans le second c’est leur enchainement avant qu’il ne soit transmis à l’aire de Wernicke qui pose problème, le sujet ne percevant plus si cet enchainement correspond ou non à un mot (comme un lecteur qui lirait un texte dans lequel tous les mots seraient attachés) ; un ralentissement du débit du locuteur peut améliorer cette perception dans ce dernier cas.
Deux difficultés supplémentaires peuvent s’ajouter à la surdité verbale :
- La non perception de la prosodie émotionnelle du locuteur dont les intonations de la voix ne sont plus comprises ; le patient n’entend plus qu’un langage monocorde qui aggrave ses difficultés de compréhension.
- La phonoagnosie qui est la difficulté à reconnaitre le timbre vocal d’un proche, voire même de ne pas pouvoir différencier une voix féminine d’une voix masculine.
Ces deux séquelles sont liées à des atteintes temporo -pariétales droites quand elles sont isolées ou bilatérales quand elles sont associées à une agnosie auditive.
D – Les agnosies de la musique ou amusies
Les amusies sont des agnosies auditives ciblant la musique et le chant ; il s’agit d’un sujet assez spécialisé pour lequel nous nous contenterons de donner ici seulement quelques informations ; beaucoup de professionnels ou amateurs de musique peuvent être très perturbés par l’altération post-lésionnelle de leur plaisir à faire ou à écouter de la musique ; pour les personnes vraiment intéressées et/ou concernés nous ne pouvons que leur conseiller de se tourner vers les traités hautement professionnels de neuropsychologie du Pr Roger Gil.
Suivant qu’elles concernent la réception auditive ou la production musicale (chant, instrument de musique et écriture de la musique) on distingue les amusies réceptives et les amusies expressives.
1° – Les amusies réceptives
Elles concernent, comme leur nom l’indique les difficultés de la réception auditive de la musique qui reste entendue mais qui a perdu pour le sujet une partie ou la totalité des composantes qui en font la richesse : les composantes proprement physiques d’une part qui ont trait à l’intensité du son, à sa hauteur tonale, à son timbre, à son harmonie, à sa métrique et à son rythme et les composantes psychologiques d’autre part, c’est à dire émotionnelles qu’elle provoque.
Il est classique de dire que l’hémisphère droit est dominant dans ce traitement, bien que l’hémisphère gauche ait aussi une grande importance ; il semble même que chez les musiciens de bon niveau l’hémisphère gauche prenne l’avantage sur le droit, sans doute en raison de la rigueur nécessaire à l’apprentissage.
Si l’on étudie les composantes isolément on peut donner quelques idées sur leurs préférences (ou non préférences) hémisphériques : fig 4 et fig 5.
a) les composantes physiques
L’intensité (I) ne pose pas de problème car sa réception est bilatérale et symétrique, une difficulté d’un côté étant compensée par le côté opposé.
La hauteur tonale (HT) correspond à la fréquence des vibrations sonores reçues permettant de différencier les aigus et les graves ; leur variation sur la durée est responsable du contour mélodique ; il ne semble pas non plus exister de différence fondamentale entre les deux hémisphères bien que certaines observations soient en faveur de la meilleure appréciation de l’hémisphère droit pour le contour mélodique.
Le timbre (T) est un mélange de la note élémentaire et de fréquences adjacentes dites harmoniques émises simultanément par le même instrument, chaque instrument ayant ses harmoniques propres, ce qui permet de les différencier ; la réception du timbre engage surtout l’hémisphère droit.
Les harmonies (H) correspondent à l’association simultanée de plusieurs notes de hauteur différentes émises par des instruments différents : certaines sont agréables à l’oreille (consonantes) ; d’autres désagréables (dissonantes) ; elles semblent engager les deux hémisphères tant sur un plan auditif pur que sur le ressenti émotionnel qui lui est obligatoirement associé. Ainsi une atteinte hémisphérique bilatérale peut faire perdre la sensation de dissonance.
La métrique et le rythme correspondent à l’organisation du temps d’un morceau de musique :
- la métrique (M) scande la musique en 2, 3 ou 4 temps ; le premier étant le temps fort, les autres le ou les temps faibles ; c’est la métrique qui stimule en nous la tendance naturelle à battre du pied ou taper dans les mains au moment du temps fort ;
- le rythme (R) correspond à l’aspect temporel du déroulé des notes qui peut être rapide ou lent ;
Ces deux composantes seraient essentiellement liées à l’hémisphère gauche (la métrique serait surtout gérée par la partie antérieure du gyrus temporal supérieur et le rythme par sa partie postérieure -T1-).
b) Les composantes émotionnelles
Elles font quasi systématiquement partie de la réception musicale à l’inverse d’autre formes artistiques, comme la lecture par exemple qui ne mobilise les émotions que dans certains textes ou passages particuliers ; la musique les mobilise en permanence car c’est sont but premier, en même temps que le plaisir auditif qui est lui-même porteur d’émotions.
Quelques différences, à vrai dire assez faibles, ont pu être noté suivant le côté ; il semble par exemple que le lobe frontal gauche soit le plus plus réactif à l’écoute d’une musique gaie et entrainante, à l’inverse du droit qui le serait davantage pour les musiques tristes ou inquiétantes.
Des lésions de la partie postérieure de T1 et T2 droits ont par ailleurs pu entrainer chez des mélomanes confirmés un désintérêt ou une impression de platitude pour la musique alors que le goût pour d’autres sources d’intérêt restait préservé semblant faire donc de l’intérêt pour la musique une fonction cérébrale particulière ; le plaisir lié à l’écoute musicale stimule le système de récompense (système limbique), parait atténuer les émotions aversives (des amygdales notamment) et favorise le sentiment de bien être.
L’écoute de la musique aide aussi le rappel de souvenirs épisodiques auxquels elle est attachée ; ce peut être une aide pour les patients atteints de pathologies de la mémoire comme la maladie d’Alzheimer.
On ne peut donc que souligner l’importance des deux hémisphères dans la qualité de la réception musicale, des différences finalement assez légères les rendant cependant complémentaires ; une lésion unilatérale des régions auditives d’un hémisphère n’est pas en général cause d’amusie ; mais dans certains cas elle peut altérer la réception de certaines composantes de la musique.
2° – Les amusies expressives :
Ces dernières peuvent être de lourdes entraves à la production musicale de nombreux professionnels, compositeurs, musiciens et chanteurs. N’étant pas de nature réceptive elles peuvent être causées par des atteintes hémisphériques unilatérales.
Signalons d’abord ici les amusies intervenant dans l’écriture ou la lecture de la musique : elles ne concernent que très peu de cas parmi une petite population spécialisée. Les problèmes qu’elles posent ne peuvent pas être abordés ici.
Les amusies d’expression orale sont plus fréquentes les chanteurs non vraiment professionnels étant par ailleurs très nombreux !
Les plus rencontrées ne sont pas associées à une aphasie, les paroles pouvant être prononcées sans difficulté ; on constate seulement une perte de la capacité mélodique, qu’il s’agisse du chant proprement dit ou du sifflement ; par contre la mémoire mélodique reste inchangée, le sujet reconnaissant sans difficulté l’air et le rythme de la chanson qu’on lui demande d’essayer de chanter ; sans gravité extrême pour beaucoup d’entre nous le problème est évidemment très différent pour un choriste professionnel ; les lésions responsables sont en principe droites, mais dans des localisations assez variées : circonvolution frontale inférieure (CFI), insula (I), circonvolution pariétale inférieure (CPI), première et seconde circonvolution temporale (T1 , T2 ) –fig 6-
Les amusies avec aphasies peuvent se rencontrer dans les atteintes pariéto-temporales gauches mais le plus souvent dans une atteinte bilatérale, la gauche responsable de l’aphasie et le droite de la perte de l’expression mélodique ; un fait intéressant doit être noté dans la relation positive qui peut relier l’aphasie avec le chant ; en effet si leur hémisphère droit est indemne les aphasiques peuvent être améliorés quand on les entraine à chanter des paroles difficiles à prononcer pour eux dans le langage parlé habituel.
Éditorialiste
