Les agnosies – B – Reconnaître ou non les différentes parties de son corps : les asomatognosies

Résumé : Les asomatognosies désignent les impossibilités ou les difficultés à reconnaître les différentes parties de son corps ; elles succèdent souvent à des AVC atteignant les territoires pariétaux avec une grande différence de présentation entre les lésions pariétales gauche et droite ; les lésions pariétales droites sont les plus classiques et celles qui donnent les asomatognosies les plus handicapantes, le sujet pouvant ne plus reconnaître la totalité du côté gauche de son corps ; elle est souvent associée à une hémiplégie gauche ; les lésions pariétales gauches donnent surtout des pertes de capacité à dénommer certaines régions du corps, du côté gauche, comme du côté droit, sans cependant que celles-ci soient ignorées du sujet ; enfin il est fait mention d’un syndrome particulier lié également à une atteinte gauche : le syndrome de Gerstmann.

Reconnaître les différentes parties de son corps ou somatognosie (somatos=corps ; gnosein :reconnaître) ou pas (avec a privatif) asomatognosie.

Reconnaître son corps parait une évidence à tout bien portant ; mais cette faculté n’est pas obtenue dans les minutes qui suivent notre naissance ; c’est une acquisition lente qui mêle les sensations ressenties lors de nos mouvements gagnant progressivement en complexité et la prise de conscience de plus en plus précise de la relation qui s’effectue entre ces mouvements et les sensations qu’ils produisent ; les systèmes sensitifs et sensoriels sont donc partie intégrante de cette reconnaissance, tant dans les sensations qui accompagnent la motricité que dans celles qui proviennent de notre monde extérieur. Ces expériences s’imprègnent si profondément en nous qu’elles rendent indiscutable l’appartenance à nous-même des différentes parties de notre corps.

Ne plus reconnaitre certaines parties de son corps est donc une curieuse expérience, d’autant que, comme nous le verrons plus loin le sujet qui présente ce trouble n’en a souvent pas vraiment conscience ; il ne s’agit donc pas d’un trouble sensitif, lequel est évident pour celui qui en est atteint et s’en inquiète à juste titre ; la non reconnaissance d’une partie de son corps est une pathologie du domaine de la neuropsychologie, même si son association à des troubles sensitifs est fréquente du fait de la proximité des aires responsables de la sensibilité et de celles de la reconnaissance du corps : ces aires sont en effet souvent atteintes simultanément par une lésion unique ; cependant les cas avérés d’anosognosie sans troubles sensitifs montrent bien, s’il était nécessaire, qu’il s’agit bien de deux pathologies différentes.

Les lésions de l’hémisphère droit sont responsables de l’asomatognosie la plus fréquente et qui se manifeste sur l’hémicorps gauche ; celles de l’hémisphère gauche donnent des asomatognosies différentes et moins étendues pouvant toucher les deux hémicorps.

1 – Asomatognosie et hémisphère droit.

L’asomatognosie la plus classique est liée à un AVC sylvien droit et à l’atteinte de la circonvolution pariétale inférieure droite (CPID) :

La fig 1 montre le territoire de la vascularisation du cortex latéral de l’hémisphère droit par l’artère sylvienne (ou cérébrale moyenne) droite -ASD- ; cette artère apparait sur le fond jaune du cortex de l’insula (I) ; son territoire vasculaire concerne le cortex limité par les pointillés verts en respectant les couleurs habituelles : rouge pour le lobe frontal, bleu pour le lobe pariétal, vert pour le lobe occipital et orange pour le lobe temporal ; il est vraisemblable que la circonvolution pariétale inférieure droite est le siège d’une région sémantique (schématisée en violet) dans laquelle se construit la mémoire ressentie de l’hémicorps gauche ; alors que celle liée à la dénomination des différentes parties du corps semble se former dans l’hémisphère gauche (v. plus loin) ; de ce fait l’asomatognosie classique est pratiquement toujours associée à une hémiplégie gauche, conséquence habituelle d’un AVC sylvien droit ; cette asomatognosie est donc, elle aussi, gauche et prend le nom d’hémiasomatognosie gauche puisqu’elle ne concerne que la moitié gauche du corps . Elle peut se présenter sous différentes formes :

La forme complète succède en général à un AVC sylvien droit massif responsable de bien d’autres manifestations (fig 2) :

Le territoire lésé est représenté sur cette coupe horizontale simplifiée du cerveau par une vaste zone hachurée atteignant les lobes frontal et pariétal droits ; s’y associent une hémiplégie gauche par atteinte du cortex moteur droit (CMD), hémianesthésie gauche par atteinte du cortex sensitif droit (CSD), apraxie constructive par atteinte du cortex pariétal postérieur droit -CPPD- (voir page sur les apraxies), hémianopsie latérale homonyme gauche (HLHG) avec amputation du champ visuel gauche par atteinte des radiations optiques droites -ROD- (voir pages sur la vision) et héminégligence gauche (voir page sur les défauts d’attention spatiale) ; dans ces cas l’hémiasomatognosie peut être très intense à tel point que la patient ne reconnait plus son hémicorps gauche comme lui appartenant ; si on le lui montre dans une glace il peut reconnaitre qu’il est à lui mais cette impression se dissipe dès qu’on lui enlève le miroir.

Elle s’associe aussi souvent avec une anosognosie, cad à la négation du trouble ou à un moindre degré à une anosodiaphorie, cad une indifférence au trouble (v. page A généralités sur les agnosies) ; l’anosognosie est majeure à la période initiale de l’hémiplégie ; elle a tendance à s’atténuer avec le temps ; mais cette amélioration de la prise de conscience du déficit peut être alors un facteur de complications dépressives.

Dans des formes moins complètes le patient admet qu’il a une certaine faiblesse de l’hémicorps gauche même si l’hémiplégie est complète.

Dans d’autres cas les signes peuvent se limiter à l’utilisation du membre supérieur droit si on lui demande d’essayer d’utiliser le gauche : il ne trouve pas cette erreur anormale bien qu’un patient atteint d’hémiasomatognosie n’a pas de problème, en principe, avec l’orientation gauche -droite.

Les neuropsychologues ont pensé très logiquement que l’hémianesthésie gauche pouvait être un facteur favorisant l’asomatognosie, mais il existe des formes associées uniquement à des troubles moteurs de type hémiplégique notamment dans certains cas dus à une atteinte des noyaux gris centraux ; ce qui rend cette hypothèse encore débattue.

La fig 3 présente un patient hémiplégique gauche (par lésion de l’hémisphère droit : flèche rouge) apparemment peu soucieux de ses troubles ! Ce dessin ne signifie pas obligatoirement que le patient présenté ici est hémiasomatognosique gauche (les flèches vertes indiquent qu’il regarde son côté droit) car beaucoup d’hémiplégiques gauches ne le sont pas ; il est destiné seulement à replacer cette agnosie dans le contexte de l’hémiplégie en considérant que ce patient particulier peut l’être car il donne l’impression de ne pas tenir compte de son côté gauche paralysé (teinté en gris).

2 – Asomatognosie et hémisphère gauche

Les lésions de l’hémisphère gauche donnent des asomatognosies différentes ; en effet la région symétrique du côté gauche à celle de droite précédemment décrite a des modalités de connaissance du corps différentes ; elle est responsable de la dénomination de chaque partie du corps et cela aussi bien pour l’hémicorps droit que pour le gauche ;

L’atteinte de cette région pariétale postérieure gauche, pouvant toucher aussi bien la circonvolution pariétale supérieure (CPSG) que l’inférieure (CPIG) (fig4) provoque une asomatognosie dite autotopoagnosie, cad l’impossibilité de dénommer les différentes parties de son corps (v. étymologie du mot à la page introduction des agnosies) ; cette région gère en effet, entre autres, de nombreuses connaissances sémantiques reliant les objets aux mots correspondants appris par l’habitude ou par l’étude ; la dénomination des différentes parties du corps fait partie de ces connaissances. Il existe plusieurs variantes dans cette incapacité ; certains patients ne pouvant pas nommer les parties de leur propre corps désignées par l’observateur ; d’autres pouvant les nommer mais pas les désigner.

Un syndrome très particulier aux lésions de l’hémisphère gauche est le syndrome de Gerstmann (fig 5 et 6).

Ce syndrome associe ; a) une perte de connaissance des doigts (surtout index i, majeur m et annulaire a) le sujet étant incapable de les désigner et une apraxie dans leur utilisation (v.page sur les apraxies), b) une indistinction gauche-droite, c) une agraphie (écriture illisible ou inadaptée) et d) une acalculie par troubles de la mise en place des chiffres dans les opérations.

Les lésions responsables intéressent la jonction entre le gyrus angulaire gauche -GAG- (faisant partie de l’aire pariétale inférieure) et la deuxième circonvolution occipitale gauche (CO2G), soit très en arrière sur le le lobe pariétal gauche ; cette région est-elle une région sémantique de la connaissance des doigts, en même temps qu’une région nécessaire à l’orientation spatiale pour l’écriture des lettres et le placement des chiffres ? Il semble que les spécialistes ne soient pas tous d’accord sur l’étiologie de ce syndrome dont sont rassemblées les caractéristiques essentielles sur la fig 6.