Séquelles invisibles du traumatisme crânien

Les séquelles « invisibles » du traumatisme crânien correspondent aux séquelles neuropsychologiques dites encore « cognitives » ; elles se manifestent par un ensemble de troubles qui peuvent ne pas apparaître évidents au premier abord.

Ces séquelles, très déroutantes pour l’entourage ne correspondent pas à des troubles psychiques (même si certains peuvent s’y trouver intriqués) mais à d’authentiques lésions cérébrales causées par le traumatisme.

Plus évidentes et plus graves dans les TC sévères, elles peuvent se révéler parfois à la suite d’un TC modéré, voire léger (cf. syndrome postcommotionnel du TCL) et handicaper plus ou moins sérieusement la vie sociale et professionnelle de certains d’entre eux.

La prédominance de l’atteinte des lobes frontaux dans le TC explique en partie la relative spécificité de ces séquelles ;

L’atteinte de la mémoire est le handicap le plus fréquemment rencontré

• la mémoire de travail est la plus fragile ; mémoire immédiate et de « stockage » limité dans le temps, elle permet de retenir les informations nécessaires à la réalisation d’une tache quelconque, manuelle ou intellectuelle ; sa défaillance peut être particulièrement handicapante au moment du retour dans la vie professionnelle.
• la mémoire épisodique est la mémoire des événements de la vie : des plus lointains aux plus récents (mémoire autobiographique) ; dans le TC l’atteinte concerne surtout les événements qui se sont produits après l’accident (mémoire antérograde) par rapport à ceux d’avant l’accident, souvent préservés (mémoire rétrograde) ; lorsque l’atteinte est sévère elle peut causer de perturbations importantes dans la vie de tous les jours ( difficulté plus ou moins grande de la reconnaissance des lieux, des trajets etc…).
• la mémoire sémantique est la mémoire des apprentissages théoriques accumulés au fil du temps grâce à l’éducation, l’enseignement, l’expérience etc… C’est une mémoire assez solide mais elle peut poser un problème d’encodage (acquisition) notamment chez l’enfant traumatisé crânien avec des difficultés à enregistrer de nouvelles notions, en raison de déficits en mémoire de travail et en ressources attentionnelles.
• la mémoire procédurale est la mémoire des procédures apprises et devenues automatisées; fixée dans des zones profondes du cerveau, elle est le plus souvent préservée dans le TC.

L’ atteinte des processus attentionnels aggrave les troubles de la mémoire et inversement

• l’attention sélective dirigée sur un seul sujet à la fois peut être perturbée ou empêchée, surtout si elle n’est pas étayée par
• l’attention soutenue dont l’atteinte est à mettre en partie sur le compte de la fatigabilité quelquefois intense chez certains TC ; ce handicap presque constant dans les atteintes graves du système nerveux central (et à la limite entre atteinte physique et neuropsychologique) peut aussi se rencontrer après un traumatisme cérébral moins sévère.
• l’attention divisée ou capacité à se concentrer sur plusieurs sujets à la fois, est la plus entravée en raison de l’importance des ressources cognitives impliquées.

L’atteinte des fonctions exécutives

C’est l’atteinte de la capacité à préparer et enchaîner les étapes d’une action pour « exécuter » une tache même relativement simple ; elle constitue souvent un handicap invalidant aussi bien dans la vie sociale que professionnelle. Sont en cause les difficultés à formuler un but et à le planifier, à procéder aux vérifications nécessaires à chaque étape et à persévérer quand cela est nécessaire ; à l’inverse le patient TC est parfois bloqué par des persévérations qui consistent à s’acharner sur des obstacles manifestement insurmontables ; et cela en raison de la perte d’une certaine flexibilité mentale.

Les troubles du comportement

ils sont liés à l’atteinte du cortex pré-frontal qui joue un rôle fondamental dans la répression de nos humeurs et donc dans notre adaptation sociale. Suivant les atteintes corticales concernées il existe deux grandes formes théoriques :

• la forme apathique dans laquelle le sujet reste prostré, sans projet et dans une indifférence affective plus ou moins totale.
• la forme désinhibée dans laquelle au contraire il fait preuve d’une grande activité mais désordonnée et improductive ; dans cette dernière on retrouve assez souvent un cortège de troubles associés : familiarité anormale, propos déplacés, irritabilité et impatience, intolérance à la frustration, agressivité quelquefois (mais réactionnelle et non préméditée) .

Les formes pures et complètes sont cependant rares ;d’autant que les deux peuvent parfois s’intriquer suivant le moment.

D’autres troubles du comportement peuvent se mêler aux précédents à des degrés divers comme :

• une anosognosie : non reconnaissance de ses troubles par le patient
• une anosodiaphorie : indifférence à ses troubles
• une alexithymie : impossibilité d’exprimer ses émotions
• une tendance parfois à la prise de risque inconsidéré et au non respect des règles
• une baisse de l’empathie pouvant être en rapport avec une difficulté à repérer chez les autres les changements d’expression émotionnelle des visages.

L’ensemble de ces troubles prend le nom de troubles cognitifs car ils sont liés à des difficultés de compréhension et d’intégration elles-mêmes secondaires aux lésions cérébrales ; cependant le TC reste le plus souvent conscient -au moins en partie- de ses troubles et en souffre ; c’est ainsi que peuvent se développer des souffrances psychiques : diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi; pessimisme, défaitisme; sentiments d’incompréhension entraînant un repli sur soi; sentiments d’échec ; irritabilité et labilité réactionnelles. Ce qui explique l’évolution possible vers des troubles anxieux et dépressifs qui doivent alors être traités.

Les troubles de la sexualité

Les troubles sexuels ne font en principe pas partie des classiques séquelles invisibles ; souvent traités à part , il nous a semblé qu’ils pouvaient être évoqués ici tant ils relèvent de ces dernières et particulièrement des troubles du comportement.

Il est difficile d’établir une vue générale des troubles sexuels chez le traumatisé crânien du fait de tableaux cliniques séquellaires extrêmement variés et de gravités différentes ; en principe le traumatisme crânien atteint rarement une structure cérébrale particulière responsable d’une atteinte spécifique dans le déroulement de l’acte sexuel comme pourrait le faire une atteinte médullaire par exemple; certes il existe dans le cerveau nombre de structures impliquées dans la sexualité : les lobes frontaux, temporaux, pariétaux, occipitaux et limbiques participent chacun à leur façon à la motivation , au désir , au déroulement et à la satisfaction de l’acte sexuel ; l’hypothalamus est le grand coordonnateur des systèmes végétatifs sympathique et para sympathique qui règlent le fonctionnement « mécanique » de l’érection , de la lubrification vaginale , de l’éjaculation, de l’orgasme et de la détumescence ; néanmoins cette chaîne complexe allant de la stimulation psychique à l’orgasme ou du moins à un rapport sexuel satisfaisant pour les deux partenaires ne peut être analysée en terme mécaniste ; et il semble bien qu’en matière de troubles sexuels du traumatisé crânien ce n’est pas vers cette recherche qu’il faille se tourner sauf cas exceptionnels. En effet on peut considérer que dans l’ensemble le traumatisé crânien ne présente pas d’incapacité évidente sur ce plan même si les lésions cérébrales sont en cause. Pour l’instant celles-ci ne sont pas traitables par une action ponctuelle médicamenteuse ou de rééducation ; il y a cependant quelques exceptions signalées en fin de chapitre.

En réalité les troubles sexuels du TC sont plaqués pour les uns sur des déficiences physiques quelquefois considérables qui rendent l’acte sexuel quasi impossible et pour d’ autres sur des troubles du comportement , dans le sens d’une apathie ou à l’inverse d’une désinhibition qui rendent une relation amoureuse normale difficile. Cependant certaines de ces situations sont susceptibles d’amélioration et un certain nombre de traumatisés crâniens même graves , mais sans troubles importants du comportement peuvent retrouver une vie sexuelle satisfaisante. Des trouble sexuels à type de perte de désir ou d’anhédonie peuvent se rencontrer dans les suites d’un TC léger; ils ne sont évidemment pas liés à une atteinte organique mais à un choc psychologique plus ou moins suivi d’un état dépressif souvent masqué contre lequel le psychiatre a toute sa place.

Il faut insister sur la souffrance psychologique de beaucoup de jeunes ( ou de moins jeunes) traumatisés crâniens, dans le domaine de la sexualité quand le désir est présent – et il l’est souvent- et qu’ils ne trouvent pas les moyens de le satisfaire en raison de déficiences multiples et du manque de partenaires. De nombreux troubles psychologiques se multiplient évoluant entre désir, frustration, manque de confiance en soi , anxiété , sentiment de dévalorisation pouvant conduire à un état dépressif. Tous ces états de dépréciation sont du domaine du psychologue ou du psychiatre qui peuvent rendre un grand service dans ces situations. Un certain nombre de pays étrangers autorisent le recours à des assistants (es) sexuels , même dans des situations de grande dépendance ; cette assistance est pour l’instant interdite en France.

Quelques troubles sexuels sont améliorables sur un plan médical : Ce sont d’abord les cas d’hypopituitarisme dont l’apparition insidieuse peut se manifester après tout TC de gravité moyenne à sévère. Ce terme hypopituitarisme désigne des insuffisances hormonales et notamment à destinée gonadique par altération fonctionnelle et/ou organique de la glande hypophyse dont le siège intracrânien favorise l’atteinte au cours d’un TC. Un dépistage systématique est préconisé au troisième et douzième mois post-traumatique; il n’est pas toujours fait. Le deuxième cas est celui de l’effet néfaste de certains médicaments sur le plan sexuel : antiépileptiques et neuroleptiques notamment, anxiolytiques et antidépresseurs plus rarement ; il convient d’en avertir le prescripteur pour juger si un changement ou l’arrêt de tel médicament potentiellement impliqué est envisageable.

Conclusion

L’intégration de ces troubles et handicaps en proportion variable dans la personnalité du sujet entraîne souvent une modification de son caractère faisant dire « que le blessé n’est plus tout à fait le même ni vraiment un autre » ; ces changements sont souvent perturbants pour les proches.

La prise en charge de ces séquelles invisibles est bien entendu affaire de spécialistes et beaucoup peut être fait pour obtenir des améliorations substantielles. Celles-ci passent essentiellement par des pratiques de rééducation et de palliation (quand la rééducation est insuffisante). Une prise en charge psychiatrique est assez rarement indiquée, mais elle peut s’avérer bénéfique quand les troubles psychiques sont importants et surtout en cas d’évolution anxieuse ou dépressive.

Enfin lorsqu’un patient porteur de ce type de séquelles revient chez lui après une absence plus ou moins prolongée et même s’il y a eu le plus souvent des expérimentations ponctuelles (WE à domicile par exemple) la famille peut se trouver très déconcertée par les réactions inappropriées du blessé . Celles-ci concernent de nombreux aspects de la vie relationnelle et sont particulièrement perturbantes dans la vie de couple (relation avec les enfants , sexualité etc…). C’est la raison pour laquelle a été instituée au sein du CHU de Bordeaux (service de médecine physique et réadaptation de l’hôpital Pellegrin) une consultation spécialisée intitulée « consultation handicap et famille » par le Dr JM Destaillats et le Pr JM Mazaux dont on ne saurait trop conseiller aux familles concernées de se rapprocher.