Accident vasculaire cérébral

Les AVC (ou accidents vasculaires cérébraux) constituent en France la troisième cause de décès (après les cancers et les maladies cardiovasculaires) et la première chez la femme.

Sur les 150.000 nouveaux cas annuels (chiffres légèrement variables d’une année à l’autre):

• 20.000 environ sont des AIT (ou accidents ischémiques transitoires)avec un risque de récidive en AVC avéré de l’ordre de 5% dans les 3 mois suivants.
• 35.000 décès annuels pour les AVC avérés
• plus de 30.000 dépendances sévères

Les causes de l’AVC sont :

• une ischémie cérébrale dans 80 % des cas environ : cad l’interruption brutale de l’irrigation artérielle d’une partie plus ou moins importante de l’encéphale
• une hémorragie cérébrale dans 18% des cas :cad le saignement d’une artère intra cérébrale provoquant un hématome et une altération du tissu nerveux adjacent
• une hémorragie méningée (dite encore sous-arachnoïdienne) dans 2% des cas: due le plus souvent à la rupture d’un anévrisme d’ une artère intra-crânienne dans son trajet initial avant sa pénétration dans le tissu cérébral (à l’inverse du cas précédent) ;le saignement ne se fait pas dans le cerveau lui-même mais dans l’espace liquidien (liquide céphalo-rachidien) qui l’entoure.
• Enfin la très rare thrombo-phlébite d’une veine ou d’un sinus veineux intracrâniens constitue une cause possible d’AV
  

  L’AVC par ischémie :

représente une urgence absolue, car, privée d’oxygène, la partie ischémique du cerveau va très vite être définitivement lésée ; plus cette zone privée d’oxygène est étendue plus le risque de décès augmente, et si le patient passe ce cap plus ses séquelles risquent d’être importantes. Cependant la médecine moderne dispose actuellement d’une thérapeutique indiscutablement efficace : la thrombolyse ; celle-ci consiste à injecter par voie intraveineuse un produit capable de liquéfier (lyser) le caillot (thrombus) obstructif et de rendre l’artère à nouveau perméable.

L’organisation des soins pour le traitement des AVC est très spécifique ; elle est basée sur des filières spécialisées : les UNV ou unités neurovasculaires (plus de 130 en 2015 sur tout le territoire dont les CHU et les villes centrées sur les grands bassins de population ); il faut en effet rendre le maillage territorial des UNV le plus étroit possible car la rapidité d’arriver jusqu’à elles constitue un facteur essentiel de réussite : on estime qu’il ne doit pas s’écouler plus de 4h30 entre le début des symptômes et le début de la thrombolyse; or la datation du début d’un AVC n’est pas toujours évidente et les moyens pour se présenter rapidement dans une UNV doivent être connus. Cependant le développement récent de la thrombectomie mécanique (extraction du caillot par voie endovasculaire) permet dans certaines conditions d’allonger ce délai : voir à AVC ischémique. Conduite suivie :

Dater le début de l’AVC

C’est d’abord savoir reconnaitre les premiers symptômes : pour en faciliter la mémorisation les anglo-saxons ont inventé l’acronyme FAST pour :

F = « facial drop » : perte de force ou engourdissement d’une partie du visage
A = « arm drift » : faiblesse unilatérale d’un bras
S = « speech problem » : difficulté d’élocution
T = « time » : rapidité de déclenchement de l’alerte

Si ces trois signes sont très évocateurs , ils sont loin de résumer à eux seuls les premiers signes possibles d’un AVC ; il peut s’agir de :

• perte de sensibilité d’un membre ou d’un côté du visage
• déficit d’un champ visuel
• ataxie (marche ébrieuse)
• troubles de l’équilibre
• héminégligence ou perte de la perception de l’espace ou du corps d’un côté et particulièrement du côté gauche
• dysphagie (difficultés pour déglutir) sans cause alimentaire évidente
• des maux de tête intenses et inhabituels doivent faire envisager une hémorragie méningée (cf plus loin)

Ce qui doit alerter c’est le caractère brutal et inhabituel d’un de ces signes. Par ailleurs leur fluctuation , voire leur régression ne doivent pas trop vite rassurer! bien au contraire car un AIT ou un AVC au tout début peuvent parfaitement donner ces variations : l’urgence pour ces patients est aussi grande que pour ceux chez qui les signes de début s’aggravent.Il vaut mieux s’inquiéter à tort et prendre un avis en urgence.

Qui appeler ?

Le bon réflexe est de composer le 15 ; en effet essayer de joindre son médecin traitant ou un service de garde peut faire perdre un temps précieux; les médecins coordinateurs du centre 15 sont particulièrement entraînés à répondre téléphoniquement ; ils régleront de plus la question du transport et avertiront le service hospitalier concerné de l’arrivée imminente du patient pour lui faire perdre le moins de temps possible.

Une fois arrivé une prise en charge très spécialisée

doit répondre à de nombreuses questions : antécédents ; examen clinique et surtout examen radiologique par scanner et/ou IRM. Ce n’est qu’avec cet ensemble que les médecins pourront dire:

• S’il s’agit bien d’un accident ischémique (et non hémorragique) seul indication de la la thrombolyse
• Si la gravité de cet AVC justifie ce traitement (sachant que les formes les plus légères et les plus graves sont souvent des contre-indications pour des raisons opposées)
• S’il n’existent pas de contre-indications tenant aux antécédents, à l’âge, au délai écoulé depuis les premiers signes ou à des découvertes radiologiques inattendues sur le Scanner ou l’IRM.
• Enfin si le patient a pu être thrombolysé

cela ne signifie pas pour autant qu’il va survivre sans séquelles ; c’est, certes, une éventualité permise par le thrombolyse mais elle ne peut jamais être assurée; les résultats les plus évidents allant surtout dans le sens de la diminution de la mortalité immédiate et des séquelles de l’AVC.

L’ arrivée de la thrombectomie mécanique

(v.chapitre AVC ischémiques) modifie de façon importante la prise en charge de certains AVC .

L’AVC par hémorragie intra-cérébrale

plus rare que l’AVC ischémique , l’AVC hémorragique a une présentation clinique très voisine et seuls les examens radiologiques effectués en urgence permettront de les différencier.

Le traitement de l’AVC hémorragique est en effet radicalement différent de celui de l’AVC ischémique : le but n’est plus de reperméabiliser une artère mais au contraire d’arrêter l’hémorragie cérébrale responsable.

Le plus souvent cette dernière vient de la rupture d’une artère profonde (dite aussi perforante) dont la paroi a été fragilisée par l’hypertension arterielle chronique (HTA chronique) ; l’irruption de sang à un endroit déterminé de l’encéphale provoque des troubles neurologiques fonction de cette localisation et souvent la formation d’un hématome plus ou moins volumineux .

Le but du traitement est alors de lutter contre une HTA dangereusement élevée , de pallier d’éventuels troubles de coagulation induits par des traitements antérieurs (patients souvent sous anticoagulants) et de contrôler une hypertension intracrânienne( HTIC) menaçante par des moyens médicaux mais aussi chirurgicaux si nécessaire ( pour plus de détails voir sous-chapitre consacré à l’hémorragie cérébrale).

Le pronostic vital immédiat est en général plus sévère que pour l’AVC ischémique , mais le pronostic tardif séquellaire est parfois meilleur. Ce type d’AVC est également pourvoyeur de séquelles de type démentiel chez les personnes âgées et ce d’autant plus que le foyer hémorragique a été volumineux.

Il existe d’autres causes possibles d’hémorragies cérébrales en dehors de l’hypertension artérielle ( voir sous-chapitre hémorragies cérébrales ).

L’ AVC par hémorragie méningée (ou sous arachnoïdienne)

est le plus souvent liée à la rupture de l’ anévrisme d’une artère cérébrale dans son trajet initial intracrânien avant qu’elle ne se ramifie en ses branches terminales ; dans leurs parties initiales ces artères sont dans un espace particulier dit sous -arachnoïdien dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien (LCR) ; c’est dans cet espace que se fait l’hémorragie.

La rupture de l’anévrisme d’une artère cérébrale se produit le plus souvent chez un sujet ignorant son anomalie car elle n’entraîne que peu ou pas de signe avant-coureur; il n’est cependant pas rare que le patient se soit plaint dans les jours ou les semaines précédents de maux de tête (céphalées) inhabituels qui passent trop souvent inaperçus.

La rupture elle-même se manifeste par une céphalée intense (la plus forte qui puisse être ressentie) associée à des signes méningés (raideur de la nuque et vomissements ) ; l’ensemble pouvant évoluer rapidement vers le coma . Le diagnostic en urgence est assuré par la neuro-imagerie qui identifie facilement l’hémorragie méningée mais il est parfois plus difficile de localiser l’anévrisme responsable, surtout lorsqu’il est petit ; or la mise en évidence de ce dernier, ainsi que de l’artère dont il est issu, est indispensable au traitement curateur : il faut en effet le neutraliser le plus vite possible , soit en le » clipant » (méthode chirurgicale), soit en le « coilant » (méthode de radiologie interventionnelle consistant à y introduire de petits corps étrangers ou coils qui vont aboutir à son exclusion). Dans tous les cas l’urgence est absolue ; le risque de récidive du saignement est majeur dans les premiers jours. La mortalité intra-hospitalière de cet AVC bien particulier est très élevée : 40% à 1 mois (dont 1/3 dans les premières 24 h et 2/3 dans la première semaine ).

La thrombophlébite cérébrale

est une pathologie rare mais à connaitre.

Les AVC de l’enfant et du jeune adulte

Les AVC peuvent survenir à tout âge, du nouveau né au grand vieillard, même s’ils sont rares aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte jeune.

Les AVC de l’enfant

Concernent 500 à 1000 enfants par an en France ; plus de la moitié garderont des séquelles plus ou moins importantes bien que de très gros progrès aient été réalisés ces dernières années tant en urgence que dans la rééducation. La relative rareté de cet accident fait que le diagnostic est rarement posé dans les premières 24h ; le diagnostic radiologique est lui-même difficile car ces enfants sont souvent agités : une anesthésie générale est fréquemment nécessaire pour réaliser l’examen (scanner et/ou IRM). Enfin la lésion survenant sur un cerveau en cours de maturation fait que les conséquences pourront n’apparaître que plusieurs années après l’accident notamment lors de la période scolaire.

Les centres de référence des AVC de l’enfant sont: le CHU de Saint- Etienne, le CHU de Grenoble , les Hospices civils de Lyon , à Paris les hôpitaux de Bicêtre et de Necker et dans la région parisienne les hôpitaux de Saint-Maurice (Val de Marne) : voir Centre de Référence de l’AVC de l’enfant.

Les signes cliniques évocateurs :

• Un déficit moteur unilatéral plus ou moins associé à des troubles du langage mais de survenue brutale doit faire évoquer un AVC ischémique le plus souvent rencontré dans des cas d’artériopathies oblitérantes constitutionnelle ou post-infectieuse ; ces signes peuvent être régressifs ou fluctuants et cela ne doit surtout pas rassurer.
• Une crise d’épilepsie est parfois inaugurale.
• Un mal de tête (céphalée) hyperintense associé à des troubles de conscience doit faire évoquer une hémorragie intracrânienne.
• D’autres signes neurologiques variés sont possibles mais souvent difficiles à analyser chez un enfant; le plus évocateur étant la soudaineté de leur survenue.

Dans le doute ne pas hésiter à appeler le 15 comme pour l’adulte car seule l’imagerie pourra confirmer ou non le diagnostic et la mise en route d’un traitement le plus rapidement possible.

Principales causes des AVC de l’enfant :

AVC ischémiques :

• infectieux ou post-infectieux :varicelle , diarrhées infectieuses notamment
• dissection des artères cervicales (post-traumatique) ou intra-crâniennes
• anomalies congénitales des parois artérielles
• causes cardiaques emboligènes : cardiopathie congénitale
• causes hématologiques (drépanocytose notamment)
• causes très rares non limitatives.

Savoir que la thrombolyse est rarement indiquée chez l’enfant, du moins avant 12 ans

AVC hémorragiques :

• anomalies vasculaires surtout( anevrismes et cavernomes)
• anomalies hématologiques (thrombopénie , hémophilie…)
• tumeurs intracraniennes plus rarement
• pas de cause reconnue dans 20% des cas

Trombophlébite cérébrale :

• Fièvre , infection , deshydratation, anémie
• mastoidites , méningites
• trauma crânien, suite de chirurgie intracrânienne

La mortalité des AVC chez l’enfant est un peu moins sévère que chez l’adulte, aux environ de 20%.

Les AVC de l’adulte jeune

L’AVC de l’adulte jeune partage des étiologies similaires avec les deux catégories précédentes ; il s’en distingue par des proportions différentes .Les signes cliniques et la prise en charge sont identiques. Bien moins fréquent que l’AVC des sujets âgés , on constate actuellement une augmentation de son incidence.

Les complications de l’athérosclérose représentent moins de 10% des ischémies cérébrales survenant entre 15 et 45 ans ; le tabac représente le facteur de risque majeur.

Les cardiopathies emboligénes sont également assez rares mais nécessitent un bilan cardiaque très complet et une prévention optimum pour éviter le risque de récidive

L’atteinte des petits vaisseaux cérébraux par l’hypertension artérielle est exceptionnelle avant 45 ans.

La dissection des artères du cou est la première cause d’ischémie cérébrale du sujet jeune dans les pays industrialisés; l’étiologie classique est traumatique mais des altérations congénitales ou acquises des parois artérielles peuvent en être à l’origine.

Les pathologies hématologiques favorisant les thromboses (thrombophilie, anémie, polyglobulie,maladies malignes) sont des causes classiques.

Un certain nombre de maladies métaboliques congénitales ou acquises ont été également recensées.

Les AVC de la grossesse et du post-partum sont traités dans le chapitre :autres cérébrolésions acquises

Les causes malformatives vasculaires (anévrismes ,cavernomes etc) sont plus fréquentes proportionnellement que chez le sujet âgé

Le vasospasme induit par de nombreuses drogues explique la nette augmentation de fréquence de l’AVC dans une certaine catégorie de la population; cette cause prend une part non négligeable dans l’augmentation de l’incidence générale de l’AVC chez les sujets jeunes.

Le problème des risques de la contraception orale est évoqué au chapitre :prévention des AVC.

Si toutes les causes classiques signalées chez l’adulte âgé et chez l’enfant peuvent se manifester chez l’adulte jeune, il arrive souvent qu’ aucune cause évidente ne soit retrouvée , ce qui peut rendre difficile la mise en route de mesures préventives efficaces.

Malgré tout il faut insister sur les grands facteurs de risque commun avec les sujets plus âgés : hypertension artérielle , tabagisme, hypercholestérolémie et diabète.

La mortalité, les séquelles et le risque de récidive sont moindres que chez le sujet âgé ; cependant, même en cas de récupération satisfaisante, la qualité de vie peut être altérée notamment dans le domaine familial et/ou professionnel.

IMPORTANCE DE LA CONSULTATION POST AVC

Tout patient ayant fait un AVC (ou un AIT) doit être vu en consultation post AVC dans les 6 mois suivant l’épisode et en particulier s’il n’a pas été vu par un neurologue à la phase aigüe ; il s’agit d’une consultation mutidisciplinaire réunissant le personnel médical et paramédical concerné par l’AVC.

Le but est de faire le point sur les difficultés du patient et d’établir un plan de rééducation ainsi que sur la prévention d’un nouvel AVC suivant les facteurs de risques de chacun.

Elle doit être demandée en s’adressant à l’unité neuro-vasculaire (UNV) de son secteur ou à l’ARS de sa région ,de préférence par l’intermédiaire de son médecin traitant ( recommandation octobre 2018).