Séquelles physiques du traumatisme crânien


Cette page est rédigée à l’intention des familles de traumatisés crâniens pour les aider à comprendre les séquelles physiques qui peuvent être rencontrées chez leur blessé à distance de l’accident; cette liste n’est en aucun cas prédictive de la survenue de telle ou telle séquelle.

Le mécanisme lésionnel du trauma crânien explique la très grande variété des séquelles physiques possibles ; en effet les hématomes et les lésions axonales diffuses,lorsqu’elles existent, se répartissent au hasard ; ces lésions ne sont pas systématisées comme dans l’ AVC par exemple où telle thrombose artérielle atteint tel territoire anatomique de l’encéphale et entraîne des séquelles relativement prévisibles.

Dans le TC au contraire il est très difficile à la période initiale de savoir avec exactitude quelles parties du cerveau ont été atteintes ; les examens les plus sophistiquées comme l’IRM avec tenseur de diffusion ne sont pas utilisables au début et de doute façon encore insuffisamment précis pour une évaluation exhaustive .

C’est donc au fur et à mesure de l’évolution que se dévoileront les séquelles définitives ; ou à l’inverse que certains déficits immédiats se corrigeront spontanément parce qu’ils n’étaient pas sous-tendus par des lésions axonales complètes mais par des processus contusionnels réversibles.

Certains traumatisés crâniens sévères peuvent même n’avoir aucune séquelle physique, l’essentiel se trouvant alors souvent réuni dans des séquelles neuropsychologiques plus ou moins importantes (cf séquelles invisibles) .

Il sera donc difficile de faire un inventaire complet de ces séquelles avant plusieurs mois et la règle est de ne pas se prononcer définitivement avant trois ans ; cependant il n’est nullement question d’attendre ce délai avant de commencer la rééducation ; en effet les atteintes physiques les plus graves sont quand-même rapidement évidentes et doivent être prises en charge le plus précocement possible pour tenter d’en minimiser les conséquences.

Schématiquement ces séquelles physiques peuvent être classées en fonction des handicaps qu’elles génèrent (sachant que l’association de plusieurs d’entre elles est fréquente, du moins dans les TC très graves) .


Plan :

 


LES SÉQUELLES MOTRICES DES MEMBRES ET DU TRONC

sont liées à l’atteinte des voies motrices soit au niveau des zones
corticales de commande ; soit sur le trajet des fibres nerveuses qui en sont issues; cette atteinte entraîne le plus souvent une paralysie segmentaire dans le territoire concerné en se rappelant que les voies motrices sont croisées et qu’une lésion de la partie droite de l’encéphale donne en général une paralysie du côté gauche et inversement. Ces paralysies s’accompagnent souvent d’une hypercontraction réflexe et permanente des muscles paralysés appelée spasticité. Cette dernière prédomine sur les groupes musculaires les plus puissants :

  • fléchisseurs aux membres supérieurs donnant des paralysies en triple flexion (coude , poignet et doigts ).
  • extenseurs aux membres inférieurs donnant des paralysies en extension (genou et cheville).

La spasticité augmente le handicap notamment au niveau des membres supérieurs où la triple flexion entraîne une gène importante; mais il existe actuellement des moyens thérapeutiques assez efficaces pour la contrôler; cependant elle peut avoir une utilité fonctionnelle dans certains cas (aux membres inférieurs notamment) et la décision de la traiter et du mode de traitement (temporaire ou définitif) est prise dans les services spécialisés (services de médecine physique et de rééducation-MPR en particulier) .

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LES SÉQUELLES NEURO-ORTHOPÉDIQUES

Les ostéomes ou para-ostéo-arthopathies neurogènes sont des formations pseudo-tumorales et inflammatoires qui surviennent plus ou moins précocement dans un contexte de paralysie motrice avec une prédilection pour la hanche le coude et l’épaule ; ils sont formés de tissu osseux dont la production est encore mal élucidée ; volumineux ou très gênants ils peuvent quelquefois nécessiter une exérèse chirurgicale.

Les rétractions musculaires favorisées par la spasticité doivent en principe être prévenues par de nombreuses modalités de traitement; mais en cas d’échec la chirurgie peut s’avérer indispensable.

Les algo-dystrophies associent douleurs et décalcifications dans certains territoires paralysés et nécessitent des procédures antalgiques longues et spécifiques.

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LES SÉQUELLES SENSITIVES DES MEMBRES ET DU TRONC

proviennent de l’atteinte du cortex sensitif ou des voies nerveuses qui y conduisent ; croisées comme les voies motrices une atteinte sensitive de telle région du corps correspond en général à une atteinte encéphalique du côté opposé.

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LES SÉQUELLES EN RAPPORT AVEC L’ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS

Les nerfs crâniens sont l’équivalent pour la tête et une partie du cou des nerfs périphériques pour les membres et le tronc ; leur particularité est de naître directement de l’encéphale et après un court trajet dans la boite crânienne d’en sortir par des orifices propres .

Les nerfs crâniens sont donc très menacés au cours d’un trauma crânien ; les lésions peuvent en effet concerner les parties du cortex moteur, sensitif ou sensoriel qui leurs sont dévolues (comme pour les autre nerfs), mais aussi leurs trajets intracrâniens directement menacés par le mécanisme traumatique.

Il existe 12 paires de nerfs crâniens ; ils sont désignés par des chiffres romains en fonction de la hauteur de leur émergence de l’encéphale et notamment du tronc cérébral :

certains sont exclusivement moteurs :

  • III , IV et VI pour le mouvement des yeux ;
  • XI pour certains muscles du cou ;
  • XII pour les muscles de la langue.

d’autres mixtes :

  • V pour la sensibilité de la face et la mastication ;
  • VII pour le goût et les muscles du visage ;
  • IX pour le goût également et le mécanisme de déglutition .
  • le X pour la phonation (cordes vocales) mais aussi pour le système nerveux viscéral.

trois sont sensoriels purs :

  • I pour l’olfaction ;
  • II pour la vision (nerf optique) et
  • VIII (nerf auditif) pour l’audition et l’équilibration.

Certains de ces nerfs peuvent être traumatisés au cours d’un trauma crânien donnant des tableaux cliniques très variés mais dont la logique est conforme à leur anatomie et à leur physiologie.

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LES SÉQUELLES MOTRICES DU LANGAGE

doivent être différenciées des séquelles cognitives du langage à classer dans les séquelles invisibles ; en effet le langage a deux composantes complémentaires : la compréhension et l’élocution ; la première (phénomène neuro -psychologique) est soutenue par une aire sensorielle spécifique du lobe temporal, en général gauche (aire de Wernicke) et la seconde (phénomène moteur) par une aire motrice spécifique du lobe frontal,en général gauche (aire de Broca) .

L’atteinte simultanée de ces deux aires est exceptionnelle dans le TC (contrairement à l’AVC) ; mais des atteintes partielles sont possibles et pour ce qui concerne les séquelles motrices du langage on peut observer :

  • de très rares cas d’aphasie complète ( impossibilité presque totale de s’exprimer)
  • plus souvent des cas de dysarthrie (troubles de l’articulation motrice du langage) ou de dysphonie (troubles de la phonation) dans lesquelles une ou plusieurs atteintes des nerfs crâniens précités peuvent aussi être impliquées.

Les troubles du langage sont essentiellement rééduqués par les orthophonistes.

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L’ÉPILEPSIE POST-TRAUMATIQUE

est une complication classique mais elle n’est pas très fréquente si l’on accepte comme épilepsie vraie celle qui survient à distance du TC et appelée épilepsie tardive ; on distingue en effet :

  • l’ épilepsie immédiate dite post-commotionnelle qui survient dans les suite immédiates du traumatisme (quelquefois dans les secondes qui suivent !) ; ces crises signent l’importance de l’ébranlement cortical responsable d’un processus de décérébration fonctionnelle mais qui sera transitoire et n’aura pas de conséquence à terme.
  • les épilepsies précoces qui surviennent dans les 7 premiers jours et dont le risque essentiel est la survenue d’un état de mal
    épileptique (EME) notamment chez un patient inconscient ; une EME non traitée peut en effet aggraver les lésions
    cérébrales ; cependant les équipes de réanimation sont rompues à ces risques et ont les moyens thérapeutiques pour les contrer.
  • les épilepsies post-traumatiques tardives (EPTT) , quand elles se manifestent, surviennent dans 50% des cas dans la première année et dans 80% des cas dans les 5 ans suivant l’accident ; l’incidence en est augmenté par la gravité initiale du traumatisme,l’existence d’une contusion hémorragique ou d’une plaie cranio-cérébrale . L’EPTT se manifeste comme l’épilepsie idiopathique par des crises généralisées ou partielles (motrices , sensitives, sensorielles , avec signes psychiques ou partielles complexes) . Elle nécessite une prise en charge médicale systématique.

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LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS

sont rares en dehors des états EVC-EPR (cf article) pour lesquels l’incontinence urinaire et fécale est obligatoire ; elle n’est pas exclue pour des TC moins graves qui ont fait de longs séjours de réanimation ou qui ont eu de longues périodes de troubles de la conscience;une amélioration progressive est habituelle, du moins chez les sujets jeunes.

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LES SÉQUELLES ENDOCRINIENNES

sont assez rarement évoquées ; cependant elles peuvent apparaître soit précocement (diabète insipide post-traumatique notamment) mais sont en général transitoires ; soit à un stade plus tardif où une insuffisance anté-hypophysaire est mise en évidence dans 30% des cas lorsqu’on la recherche biologiquement.

Cette insuffisance hormonale peut toucher aussi bien les axes corticotrope (glandes surrénales), thyréotrope (glande thyroïde) gonadotrope (gonades) que somatotrope ( hormone anabolisante) et être source de l’aggravation de certains déficits. La glande hypophyse est en effet un organe totalement intracrânien dont le rôle majeur de contrôle des autres glandes endocrines peut être altéré après un TC grave. En cas de déficit important, celui-ci peut-être corrigé par un traitement hormonal substitutif adapté.

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LA FATIGUE

est un symptôme à cheval sur le psychique et le somatique et difficile à explorer sur un plan scientifique ; elle est néanmoins une manifestation constante de toutes les atteintes graves du système nerveux central . Cet élément doit être systématiquement pris en considération lors du bilan des séquelles physiques du TC .

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A ton fait des travaux sur les séquelles invisibles en Irm fonctionnelle du cerveau ?
M.A

La tendance actuelle est de croiser les informations structurales (l’anatomie des lésions) données par l’IRM avec tenseur de diffusion et le pet-scan au 18 FDG aux informations fonctionnelles (les réactions immédiates à certaines stimulations) données par l’IRM fonctionnelle , l’EEG (électroencéphalogramme) et la fNIR (imagerie utilisant le proche infra-rouge) : il s’agit là de travaux de recherche qui , sans entrer dans les détails , semblent bien corréler l’atteinte anatomique des fibres nerveuses et la diminution du métabolisme cérébral dans les territoires concernés. Ces travaux sont très intéressants pour étudier l’origine des troubles de la conscience dans les cérébrolésions ; pour ce qui concerne les séquelles invisibles il est probable que la finesse de ces examens est encore insuffisante pour apporter des résultats vraiment utiles dans l’immédiat; en tout cas je n’en ai pas connaissance.

Séquelles invisibles après un traumatisme crânien svt sévère
Sans lésion sur les séquences habituelles y compris la diffusion en haute résolution

L’IRM avec tenseur de diffusion est un progrès très important en matière de dépistage des lésions axonales responsables de séquelles invisibles ; néanmoins son pouvoir de détection est sans doute encore insuffisant pour les mettre toutes en évidence ; ce qui peut poser des problèmes dans certaines situations d’indemnisation où il est souvent nécessaire d’apporter des preuves concrètes de l’origine traumatique de ces troubles ; d’où la nécessité d’être aidé par un médecin et un avocat experts dans la cérébrolésion.

Bonjour suite a un traumatisme crânien léger en novembre 2014 jai des douleur a la tête décharge électrique et des douleur abdominale thoraciqueje voulais savoir si vous pensezque ses douleur viennentde sd traumatisme crânien merci pour vos réponses

En principe non ; mais il est impossible de répondre de façon absolue à votre question ; seule une consultation auprès d’un médecin peut vraiment vous éclairer.

Atteint d’un traumatisme cranien sévère en décembre 2017, je me qualifie de miraculé ne pouvant relater que des troubles mineurs à la limite du perceptible. Celui qui me gêne le plus cependant est les performances sportives qui ont baissé de 25 %. Se peut il qu’un trouble neurologique ou de coordination soit à l’origine ? Merci de vos avis, les médecins sont discrets

Bonjour
C’est sans aucun doute votre TC qui est à l’origine de vos troubles ; consultez un médecin de médecine physique et rééducation qui sont les vrais spécialistes de la cérébrolésion à condition qu’ils soient spécialisés ds le TC++++.
Cordialement

Merci, j’en prends bonne note. J’ai depuis pensé qu’un appareilage simple (caméra, pouls, respiration) permettrait de quantifier l’écart sur un exercice
Illusoire ?

Je ne vois pas très bien de quoi vous voulez parler! Désolé

Bonjour,

Ma fille de 8 ans au moment des faits a eu un très grave traumatisme cranien suite a la chute d’un portail du stade de ma commune sur elle le 17 février 2020….entraînant principalement une lésion du tronc cérébral (œdème et anévrisme du tronc basilaire ki a dû être embolisé à j3 puis à j30 environ….
De plus a j12 elle a spasmé ses carotides…d’où d lésions d’AVC diffuses….
Depuis avril on est en centre de réadaptation fonctionnelle…mais je ne trouve pas de centre de réadaptation neuro….je pensais me diriger peut-être vers la Belgique…a la recherche d’un centre ou d’une équipe de recherche pour la stimuler et essayer de “reverdir” les territoires autour des lésions d’Avc en utilisant la plasticité de son cerveau d’enfant…
Elle progresse mais comme un petit escargot….Notre grande avancée c’est kelle mange…ses nerfs optiques sont touchés aussi…par contre elle entend et comprend mais je ne saurais vous dire son niveau de conscience….nous n’avons pas encore trouvé un code suffisamment fiable pour pouvoir échanger….
Je sens pourtant kelle peut progresser, comme si elle était prisonnière ds son petit corps….
J’aimerai vraiment trouver une équipe spécialisée car son suivi neuro est quasi inexistant…. et le temps passe….
Si vous avez une piste pour nous aider, je suis preneuse….
Merci de ce ke vous pourrez faire pour nous….ou pas….🙏❤🙏

Cécile, maman de Sélène 10 ans….

Bonjour
Il n’y a que très peu de services de rééducation en France spécialisés en neurologie infantile ; en tout cas il n’y en a pas à Bordeaux ; le plus spécialisé est le SSR pédiatrique de St Maurice ds la région parisienne ; vous trouverez facilement les coordonnées sur internet ; après bien sur il faut pouvoir y faire admettre votre fille ; peut-être pouvez-vous vous faire aider par l’AFTC d’Ile de France (coordonnées sur internet) ; de tte façon il faudra sans doute que des médecins qui s’occupent de votre fille (je pense à votre médecin traitant) puissent aussi vous aider , le pb crucial étant le manque chronique de place sur tt notre territoire pour les cérébrolésés ; mais compte-tenu de la gravité de cet accident je pense qu’il faut insister pour obtenir la meilleure prise en charge possible.
Cordialement

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