Soins d’urgence et évolution secondaire : Traumatisme crânien

Chapitres :

Le bilan clinique

les éléments importants pour la médecin lors de l’examen initial du blessé sont :

  • l’heure et les circonstances du traumatisme
  • la notion de perte de connaissance initiale ou d’amnésie (perte de mémoire) en rapport avec l’accident
  • l’évolution de l’état clinique depuis l’accident
  • l’examen neurologique qui apprécie le niveau de conscience (échelle de Glasgow) et recherche d’éventuels déficits moteurs et/ou sensitifs.
    • L’échelle de Glasgow (ou GCS) doit être explicitée : elle utilise 3 courtes séries d’item ;
      • la première sur l’ouverture des yeux (de spontanée à aucune) ;
      • la deuxième sur les réponses motrices (de volontaire sur commande à aucune) ;
      • la troisième sur la réponse verbale (de parfaitement claire à aucune)
      • on obtient ainsi une cotation qui va de 3 à 15 ; la cotation 15 correspond à celle d’un individu parfaitement éveillé ; 8 au début d’un état comateux et 3 à un coma profond. Elle n’a de valeur que si le blessé n’a pas eu de sédation particulière (pour lui faire supporter une intubation notamment) avant cet examen.
  • l’examen du crâne bien entendu ainsi que celui de l’ensemble du corps à la recherche de lésions associées.

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Les examens radiologiques

En urgence l’examen le plus pratiqué est le scanner (ou tomodensitométrie ou TDM) ; les radiographies simples du crâne étant réservées à des cas particuliers et la résonance magnétique nucléaire (IRM) à des études plus approfondies secondaires.

Le scanner est en général réalisé sans injection de produit de contraste, de préférence vers la sixième heure après l’accident si le blessé est stable ; car réalisé trop précocement il peut ne pas monter de foyers hémorragiques en voie de constitution. Mais dans les autres circonstances (TC sévères) il sera fait dès que possible.

Le scanner cérébral est particulièrement utile pour montrer les hématomes intracérébraux qui peuvent compliquer un traumatisme crânien et conduire à une intervention chirurgicale ; néanmoins tous les traumatisés crâniens ne nécessitent pas que cet examen soit pratiqué ; les chocs légers de faible risque peuvent en être exclus suivant les circonstances de l’accident.

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Orientation

Au terme de ces examens un certain nombre de traumatisés crâniens devront être hospitalisés soit en raison d’un GCS inférieur à 15 ou d’un risque d’aggravation secondaire (ce qui peut être le cas de certains blessés considérés comme légers au départ).

Les cas les plus graves devront être transférés vers un centre spécialisé comportant une équipe neuro- chirurgicale :

  • comas profonds
  • aggravation clinique ou absence d’amélioration
  • risque élevé de développer une lésion intra- crânienne
  • lésions du parenchyme cérébral au scanner
  • lésions osseuses nécessitant un traitement neuro chirurgical

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Prise en charge des traumatismes crâniens légers et modérés

Le premier problème qui se pose est celui de l’hospitalisation ou du retour à domicile du blessé après un interrogatoire et un examen clinique minutieux et éventuellement après un scanner cérébral ; l’hospitalisation est nécessaire quand on estime qu’il y a un risque d’aggravation qui ne se démasquera que secondairement dans les heures ou les premiers jours suivant le traumatisme ; ce problème se présente différemment selon qu’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant.

– chez l’adulte il est en général possible de laisser sortir les sujets jeunes (moins de 60 ans) avec une conscience parfaitement normale (Glasgow à 15) n’ayant eu ni perte de connaissance ni perte de mémoire (amnésie) post- traumatique, présentant un examen clinique normal, n’étant pas sous l’emprise de l’alcool et dont l’interrogatoire indique que le traumatisme n’a pas été violent (et notamment qu’il ne s’agit pas d’un accident de la voie publique) ; même dans ces cas le risque d’hémorragie secondaire intracrânienne n’est pas totalement nul ; il est en effet estimé à 1/1000 . Cela justifie que des conseils soient donnés au blessé et à son entourage pour que ce traumatisé soit surveillé à son retour à domicile : ne pas le laisser seul et consulter à nouveau en urgence au moindre signe alarmant : vomissements, altération secondaire de l’état de conscience céphalées progressives notamment.

– chez l’enfant et en particulier chez le très jeune enfant les notions de perte de connaissance et d’amnésie post- traumatique sont quasi- impossibles à définir ; le Glasgow est ininterprétable jusqu’ à 3 ans ; dans ces conditions les enfants sont plus difficiles à évaluer que les adultes ; avant 2 ans il faut attribuer beaucoup de valeur à l’irritabilité, la pâleur, une crise convulsive, un bombement de la fontanelle (difficile à interpréter pour un non médecin) et des troubles respiratoires.Par ailleurs il faut être très vigilant pour ne pas passer à côté d’un syndrome de maltraitance qui nécessite une prise en charge spécifique (cf syndrome du bébé secoué).

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Prise en charge des traumatisés crâniens graves

Ce sont en principe les blessés dont le GCS (Glasgow) initial est compris entre 3 et 8 ; ce GCS, pour avoir toute sa valeur sélective, doit être évalué à la sixième heure chez un blessé non sédaté (cad non calmé par des drogues et non ventilé artificiellement) et après correction de troubles de la tension artérielle ou de troubles respiratoires qui peuvent interférer sur l’état de conscience réel.

– au moment du ramassage sur les lieux de l’accident les médecins urgentistes sont cependant souvent amener à sédater et à intuber le blessé pour favoriser l’oxygénation du cerveau et à traiter par des perfusions une tension artérielle abaissée.

– à l’admission après le bilan clinique le scanner cérébral sera réalisé sans délai et une surveillance de chaque instant instituée tenant compte les différents paramètres impliqués : *surveillance cardiovasculaire et respiratoire ; *surveillance tensionnelle stricte pour éviter aussi bien une baisse qu’une élévation trop importante de la tension artérielle toutes deux délétères pour le cerveau. * surveillance des constantes biologiques et de la coagulation. * surveillance de l’état de conscience

– cette surveillance est poursuivie intensément dans les heures et jours qui suivent avec :

*possibilité d’intubation trachéale pour ventilation artificielle si cette mesure n’a pas déjà été prise aux stades précédents

*lutte contre la fièvre rarement due à une infection mais le plus souvent à des réactions immunologiques complexes ; on utilise les antipyrétiques et les vessies de glace ; l’ antibiothérapie n’est pas systématique.

*lutte contre l’ hypercatabolisme qui creuse dangereusement les réserves de l’organisme et que la nutrition parentérale (cad par perfusion) a du mal à compenser ; la préférence va, dés que possible, à une alimentation entérale (par la bouche si le patient peut s’alimenter mais souvent par sonde gastrique voire par gastrostomie au delà d’un certain délai).

Explication pour sonde gastrique et gastrostomie : la sonde gastrique est une petite sonde en silicone introduite par une narine et qui descend dans l’estomac ; elle permet une alimentation par les voies naturelles de mélanges liquides ou semi- liquides dont la teneur en nutriments peut être parfaitement adaptée aux besoins du patient et dont l’utilisation par l’organisme est très supérieure à une alimentation par perfusions. Néanmoins cette sonde finit par être mal supportée car irritante pour la gorge et l’ œsophage ; c’est pourquoi, au bout d’un certain délai et si le blessé ne peut toujours pas s’alimenter par lui même, il est proposé de la remplacer par une sonde directement introduite dans l’estomac à travers la paroi abdominale (gastrostomie) ; cela nécessite une petite intervention chirurgicale ; cette gastrostomie peut être laissée en place un temps indéfini moyennant des changements de sonde réguliers mais peu fréquents et simples à réaliser ; le matériel moderne rend le système très peu encombrant hors les séances d’alimentation ; elle peut être supprimée par simple retrait quand elle est devenue inutile.

* surveillance étroite des fonctions circulatoires et ventilatoires et correction permanente des anomalies constatées par les capteurs appropriés.

* dans les cas les plus graves une sédation (coma artificiel) est instituée pour quelques jours pour mettre le cerveau le plus au repos possible.Ce coma artificiel ne peut être pris en compte pour apprécier la durée réelle d’un coma spontané.

* la surveillance de la pression intracrânienne (PIC) est souvent réalisée chez les sujets intubés et sédatés ; en effet tout traumatisme crânien grave est exposé dans les premiers jours au risque d’élévation de la PIC soit en raison d’un saignement soit d’un oedème réactionnel (cf TC sévère) ; cette élévation peut avoir des conséquences très graves : la boite crânienne étant inextensible l’augmentation de la PIC comprime les vaisseaux du cerveau qui se trouve moins bien irrigué notamment au niveau des lésions produites par l’accident (ce qui contribue à les aggraver) ; quand cette augmentation atteint la partie arrière et basse de la boite crânienne (fosse postérieure) la compression du bulbe rachidien peut entrainer un arrêt cardio-respiratoire brutal et la mort. La PIC se mesure grâce à une sonde introduite dans la boite crânienne par une petite intervention .

* surveillance EEG (électro-encéphalogramme) à la recherche de crises épileptiques qui peuvent nécessiter un traitement propre.

– les traitements de la période précoce
*traitement de l’hypertension intracrânienne (HTIC)

– quand elle est liée à un processus expansif hémorragique (hématomes extra- duraux, sous duraux ou intracérébraux) une intervention chirurgicale de drainage est souvent nécessaire pour évacuer l’hématome compressif.

– quand elle est liée à l’œdème cérébral on prescrit surtout des drogues (diurétiques) permettant l’évacuation de la rétention d’eau de l’ensemble de l’organisme et plus particulièrement du cerveau.

– quand aucune mesure ne permet l’abaissement d’une HTIC menaçante on recourt parfois à une crâniectomie de décompression : celle- ci consiste à découper un volet osseux sur le crâne pour donner plus de place à la masse cérébrale ; la remise en place du volet osseux conservé le plus souvent par cryo-congélation pourra être faite quelques semaines plus tard ; ce procédé assez spectaculaire est cependant limité à des cas bien spécifiques.

*Prévention des complications liées au coma :

– mobilisation précoce ; pour cela il est nécessaire qu’en cas de fractures associées (des membres notamment) les traitements orthopédiques soient faits le plus tôt possible : dans la semaine suivant le traumatisme en général (voire dès le premier jour!)

– retournements et postures alternées

– bon positionnement du blessé dans son lit

– lever au fauteuil puis verticalisation dès que possible même chez le sujet inconscient à condition d’une bonne stabilité cardio-vasculaire

– stimulation de récupération de l’autonomie respiratoire avec sevrage progressif de la ventilation artificielle et kinésithérapie respiratoire ; utilisation intermittente de la position à plat ventre dite “du nageur de crawl” après le sevrage.

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Évolution secondaire des TC sévères

L’évolution secondaire des TC sévères est marquée par deux phénomènes majeurs : la période d’éveil et la période de reprise de la conscience ; dans les cas les moins graves ces deux périodes peuvent être simultanées mais elles sont le plus souvent décalées dans le temps :

* la période d’éveil

commence par l’ouverture des yeux qui n’est pas synonyme de reprise de conscience ; pour preuve quelques et heureusement rares et très graves TC ne reprendront jamais une conscience normale la récupération de cette dernière restant bloquée au stade de conscience minimale (état paucirelationnels (cf états EVC- EPR) alors que l’ouverture des yeux a bien eu lieu au terme du coma.

La période d’éveil va de l’ouverture des yeux (fin du coma) à la reprise de la conscience de soi et passe elle-même par plusieurs phases :

– phase végétative sans aucune manifestation d’activité consciente mais avec alternance de moments d’ouverture des yeux (éveil) et de moments de fermeture (sommeil).

– phase de manifestation réactive (ou pauci-relationnelle) qui commence dés que le blessé réagit à un ordre simple ; pendant cette période le patient progresse passant de l’exécution d’un ordre simple à des réponses plus complexes et mieux adaptées.

– phase de prise de la conscience relationnelle marquée par la reconnaissance des personnes qui l’entourent (famille et équipe soignante) marquant la fin de la période d’éveil.

Il s’agit là bien sûr d’un découpage théorique pour aider à la compréhension de cette période qui par ailleurs suivant la personnalité du blessé et la gravité de son traumatisme peut être calme ou agitée (voire très agitée) courte prolongée ou très prolongée et dans ce dernier cas n’augure pas d’une bonne récupération même si des exceptions restent toujours possibles.

Dans 25% des cas cette période d’éveil est perturbée par des crises hypertoniques avec triple flexion des membres supérieurs et hyperextension des membres inférieurs évoluant de façon paroxystique ; ces crises surviennent au début de la période d’éveil et sont un des facteurs de retard à la reprise de la conscience ; quand cela semble être le cas, elles peuvent recevoir un traitement spécifique (baclofène intrathécal) nécessitant la contribution d’un neurochirurgien.

L’important à cette phase d’éveil est la prise en charge dans une structure spécialisée intermédiaire entre la réanimation et la rééducation proprement dite ; suivant l’organisation des services cette structure est adossée directement à la réanimation (SRPR) ou à un service de médecine physique et de rééducation (MPR) comme c’est le cas à Bordeaux pour le service spécialisé de Château- Rauzé.

Cette prise en charge est complexe et ne peut être résumée en quelques lignes tant les cas sont divers ; il faut cependant insister sur :

– l’importance de la présence de la famille ; par ses essais de communication avec le blessé en lui rappelant noms et souvenirs ; en apportant photos et objets familiers ; on sait que cette stimulation est très favorable à la reprise de conscience du blessé en veillant cependant à ne pas le fatiguer ce qui serait contre-productif ; en effet les patients sont extrêmement fatigables à ce stade et il n’est pas toujours évident de s’en rendre compte.

– la stimulation multi-sensorielle (visuelle, auditive et sensitive) pratiquée par l’équipe soignante à qui la famille aura raconté l’histoire de la vie du blessé pour lui permettre des stimulations davantage chargées d’affects et de sens.

– hygiène très stricte ; prévention des attitudes vicieuses et des escarres par des changements réguliers de position.

– retour dès que possible à une alimentation orale en favorisant la reprise de la déglutition mais le gavage (par sonde gastrique ou gastrostomie cf plus haut) est le plus souvent encore nécessaire ; il sera fait aux heures des repas dans la salle à manger pour favoriser le retour à un rythme le plus proche possible de la vie de tous les jours.

– favoriser les exonérations naturelles par la présentation régulière aux toilettes.

– début de la prise en charge rééducative avec différents ateliers correspondants aux incapacités les plus nettes révélées par l’éveil.

– bilans réguliers pour évaluer les progrès.

* La période de prise de conscience de soi

met un terme à la période d’éveil :
“la phase d’éveil s’achève avec la prise de conscience de soi ; le blessé sait désormais qui il est, ce qui lui est arrivé, où il est, et pourquoi. Avec cette prise de conscience de soi commence la douloureuse découverte des déficiences ”
Edwige Richer .

Cependant la rééducation ne sera acceptée puis investie totalement qu’après cette étape qui marque un tournant capital dans la trajectoire du blessé ; c’est à ce moment que peuvent survenir des conflits avec l’équipe soignante qu’il peut rendre responsable de la lenteur de la récupération ; si le lien entre l’équipe et la famille n’est pas bien établi à ce stade le blessé peut pousser cette dernière à une demande de sortie d’institution forcément préjudiciable.

Cette page a été rédigée en faisant de très larges emprunts au livre :” les traumatisés crâniens de l’accident à la réinsertion ” rédigé par F. Cohadon JP. Castel E. Richer JM .Mazaux et H. Loiseau Edition Arnette

 

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Date de la dernière modification : 23 février 2019

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