Rééducation dans l’Accident Vasculaire Cérébral

 

La rééducation est la base de la limitation des séquelles induites par un AVC . Il est difficile d’établir des règles définitives car les concepts évoluent et par ailleurs ils peuvent présenter des différences suivant les équipes (et même suivant des pays de niveau sanitaire équivalent, certains axant les efforts sur la précocité et l’intensité de la prise en charge , d’autres étant plus “protecteurs” pour ne pas imposer à des patients déjà très destabilisés par l’accident des contraintes trop importantes); des études américaines récentes semblent cependant en faveur de la première modalité qui parait apporter les meilleurs résultats à long terme sans complications notables.

Devant la multiplicité des situations cliniques nous ne pouvons donner que des idées générales d’ailleurs susceptibles d’évoluer rapidement devant les progrès technologiques qui commencent à modifier en partie les pratiques mais qui demandent beaucoup de recul pour leurs évaluations puisque les résultats ne peuvent pas être connus rapidement.

On peut différencier :

*la rééducation sensitivo-motrice
membre inférieur
membre supérieur

*la rééducation neuro-psychologique
l’apraxie gestuelle
le langage
l’héminégligence
la cognition

*la fatigue et les troubles psychologiques:
la fatigue
l’apathie
la dépression
les troubles du sommeil

LA RÉÉDUCATION SENSITIVO-MOTRICE

Le principe de la rééducation motrice et sensitive est qu’elle soit “précoce, personnalisée , prolongée et ciblée , c’est à dire centrée sur la fonction à réapprendre ”

Si ce principe est avant tout basé sur la très grande expérience des rééducateurs il a aussi un support scientifique assez récent : la plasticité cérébrale ; il est ainsi prouvé que des régions saines voisines de la région endommagée du cerveau peuvent prendre en charge des fonctions qu’elles n’assuraient pas jusque- là : à condition d’ efforts précoces , prolongés et ciblés ; ce caractère ciblé a une grande importance car il signifie que chaque fonction motrice doit être rééduquée pour son propre compte.

La rééducation classique associe la rééducation de la sensibilité aussi bien superficielle que profonde (dite proprioceptive), la rééducation manuelle , le renforcement musculaire ( plutôt à la phase secondaire) , le biofeedback ( contrôle instantané par le patient lui-même de ses actions grâce à un appareillage de détection). Elle se décline en de nombreuses méthodes qui ont chacune la préférence de tel ou tel autre rééducateur , les niveaux de preuve de supériorité étant insuffisantes pour choisir l’une plutôt qu’une autre ; elles peuvent aussi s’associer pour faire bénéficier le patient des avantages de chacune.

La rééducation du membre inférieur

La rééducation de la marche est au début l’impératif le plus important pour permettre aux patients hémiplégiques de retrouver une autonomie suffisante; néanmoins il n’est pas toujours possible de débuter cette rééducation très rapidement quand le patient qui sort juste de l’accident est trop fragilisé : le risque de chute est capital à prévenir lors du premier lever qui nécessite l’assistance de deux personnes ; il doit être précédé de séances de verticalisation du tronc et de transfert du lit au fauteuil.

La rééducation proprement dite débute après une verticalisation réussie aidée par la présence de deux kinésithérapeutes ; des aides techniques s’avèrent souvent nécessaires pour pallier à la faiblesse musculaire (orthèse de genou pour faciliter le maintien en extension de la jambe sur la cuisse et attelle de releveur pour empêcher la chute du pied); les séances durent en moyenne entre 20 et 30 mn / jour.

Pour faciliter la précocité de la marche la suspension du poids du corps avec un harnais (et les jambes éventuellement entraînées par un exosquelette) est un outil très intéressant qui permet de réapprendre l’alternance des pas et d’augmenter la quantité de marche tout en lui conférant un caractère symétrique difficile à obtenir avec la marche au sol même corrigée par consigne verbale et correction manuelle ; néanmoins cette technique n’a pas apporté de preuve absolue de supériorité par rapport à la rééducation conventionnelle ; l’adjonction d’un tapis roulant augmente la vitesse de marche et pourrait renforcer la plasticité cérébrale.

Le renforcement musculaire fait également partie de l’arsenal d’amélioration ; longtemps réfuté car supposé augmenter la spasticité ( tendance à l’hypercontraction) des membres parésiés, il fait maintenant partie intégrante de la rééducation motrice des membres inférieurs à condition qu’il soit utilisé non comme une façon d’augmenter la musculature générale mais ciblée sur l’action spécifique de certains muscles utiles à l’amélioration de la marche.

La contrainte induite consiste à restreindre les mouvements du membre non déficitaire ; déjà connue pour l’amélioration motrice au membre supérieur (cf explications plus loin) elle entraîne en effet un travail supplémentaire du membre déficitaire qui n’est plus aidé par le membre sain.

Des techniques récentes comme la stimulation électrique fonctionnelle (notamment pour permettre la dorsiflexion de la cheville contre la chute du pied pendant la marche), des systèmes d’allègement corporel pour les sujets en retard de verticalisation , une imprégnation en réalité virtuelle pour augmenter la motivation des patients retiennent aussi tout l’intérêt des rééducateurs.

Toutes ces techniques ne sont pas exclusives et peuvent au contraire être associées en gardant à l’idée que pour l’immédiat les trois maîtres-mots sont précocité , caractère soutenu et direction ciblée de cette rééducation; moyennant quoi, 80 à 85% des hémiplégiques retrouveront la possibilité de marcher même si le membre inférieur atteint n’a pas retrouvé totalement ses fonctions initiales.

Il faut aussi aborder le problème de la spasticité, conséquence de la paralysie motrice et qui constitue un état d’hypercontaction des muscles paralysés pouvant générer des difficultés… ou des avantages selon les circonstances; par exemple une spasticité en hypercontraction des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse sera en principe conservée car elle favorise la solidité de l’appui ; par contre le pied fixé pointe vers le bas et tourné sur son bord interne (pied dit varus-équin) est très gênant pour le passage au dessus du sol et pour la réception ; de même la griffe des orteils qui entraîne douleurs et callosités à la longue ; ou l’extension plus ou moins permanente du gros orteil qui gène pour se chausser; ou l’hyperactivité des muscles adducteurs (qui ramène la cuisse sur la ligne médiane et déstabilise la marche tout en perturbant la toilette intime)… pour ne parler que des cas les plus fréquents ; tous ces troubles nécessitent , suivant les difficultés qu’elles entraînent , des interventions médicales allant des injections de toxine botulique à des interventions chirurgicales quand ils deviennent fixés par des rétractions musculo-tendineuses ; leur prévention n’empêchent pas toujours ces évolutions mais au stade où la spasticité reste la cause dominante des difficultés ,la décision de la traiter ou non est du ressort des médecins spécialistes de rééducation ; cette décision n’est pas toujours facile à prendre car l’amélioration attendue peut-être annihilée par la spasticité des muscles antagonistes qui font tomber dans le défaut inverse ; d’où la pratique habituelle d’une procédure par tâtonnement (sauf situation caractérisée) consistant à anesthésier les muscles que l’on souhaite traiter pour obtenir une disparition ponctuelle de leur spasticité et juger du résultat produit ; si celui-ci est satisfaisant l’injection de toxine botulique est alors indiquée ; le résultat sera évalué au bout d’un mois environ et le traitement renouvelé après un délai minimum de 3 mois . La mise en oeuvre de ce traitement est toujours discuté avec le patient, en lui expliquant le bénéfice et les éventuels inconvénients attendus et en lui laissant un délai de réflexion.

La rééducation du membre supérieur

Les soins initiaux consistent surtout à éviter les positions vicieuses et toute mobilisation agressive génératrice de douleurs.

La rééducation active passe par une rééducation sensitivo-motrice classique mais bénéficie aussi de modalités plus spécifiques comme la contrainte induite et à l’inverse l’entrainement bilatéral du mouvement.

La contrainte induite fait appel à une notion contre-intuitive qui est que l’activité du membre sain génère des blocages sur l’activité résiduelle du membre atteint par un mécanisme neurologique complexe entraînant sa non utilisation totalement involontaire ; la diminution du mouvement limite alors le processus de représentation corticale de ce membre atteint et donc de la possibilité d’amélioration par la plasticité cérébrale; la technique de contrainte induite cherche donc l’inverse :elle associe une contrainte à 90% du temps du membre supérieur sain et une rééducation poussée (jusqu’à 6 heures / jour) du membre atteint par un personnel qualifié et par des exercices personnels.

L’entraînement bilatéral :les blocages liés à l’utilisation du membre sain n’existent que quand les deux effectuent des mouvements différents pour une même tâche ce qui est le cas habituel ; par contre si les mouvements sont identiques il se produit un effet facilitateur pour le membre atteint ; ce travail bilatéral peut être symétrique : les deux membres supérieurs effectuent le même mouvement en même temps ; puis plus difficile : symétrique et alterné ; les deux membres supérieurs réalisent le même geste à tour de rôle en essayant pour le patient de retrouver des sensations similaires ; il est alors possible d’aller plus loin pour retrouver les sensations habituelles du travail asymétrique complémentaire qui est le fonctionnement normal de nos deux membres supérieurs ; ce travail ne sera pas développé en même temps que la contrainte induite dont la finalité est de débloquer le membre atteint.

La rééducation assistée par robot , au mieux combinée à la réalité virtuelle permet d’intensifier l’entrainement et de mieux le diriger vers une tâche spécifique : deux éléments qui paraissent déterminants dans l’amélioration de la motricité ; l’aspect ludique de cette rééducation est un facteur très important de motivation pour le patient.
Elle peut aussi être utilisée dans le réapprentissage mental qui consiste à se représenter le geste à effectuer: ce qui active les mêmes structures cérébrales que le geste lui-même ; l’activité cérébrale qui en découle est analysée par une interface cerveau/machine et déclenche le fonctionnement du robot.

La stimulation magnétique transcrânienne permet soit d’exciter les neurones du côté atteint soit d’inhiber ceux du côté sain ; sa tolérance parait bonne mais le rapport bénéfice/risque est inconnu sur le long terme.

Le traitement de la spasticité du membre supérieur par la toxine botulique améliore le confort, les soins d’hygiène, la réduction de la douleur et favorise une meilleure position spontanée; son effet est plus discuté sur l’amélioration de la motricité mais des études récentes semblent apporter un gain dans la mesure où un membre rendu plus confortable sera plus facilement spontanément utilisé ce qui favorisera la plasticité cérébrale correspondante ; un délai de 3 à 4 mois est parfois nécessaire pour observer un bénéfice incontestable; elle doit bien sûr être associée à la rééducation active et aux mobilisations passives qui luttent contre les rétractions.
Dans le cadre de la spasticité il faut surtout éviter de faire travailler le patient avec une boule dans la main ce qui ne peut qu’aggraver la situation ; il faut au contraire libérer l’extension ce qui peut justifier l’utilisation de la stimulation électrique des muscles concernés.

Après paralysie initiale le membre supérieur ne récupérera une fonction normale que dans 5 à 20% des cas

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RÉÉDUCATION NEUROPSYCHOLOGIQUE

La rééducation de l’apraxie gestuelle:

A cheval sur les troubles physiques et neuropsychologiques l’apraxie gestuelle est un trouble de la réalisation des gestes en l’absence de troubles moteurs, sensitifs ou de mouvements anormaux : c’est à dire que chez un sujet hémiplégique elle se manifestera de façon bilatérale limitant l’utilisation de l’hémicorps sain; certains gestes sont alors réalisés de façon incomplète ou maladroite , d’autres avec des défaut d’orientation de l’objet (ex: tenir sa brosse à dents les poils orientés vers les lèvres), des erreurs de préhension (ex: tenir le stylo par le sommet) , la substitution d’un geste par un autre ( brosse à dents pour se peigner) jusqu’à l’absence de mouvements reconnaissables.

Ces troubles sont liés le plus souvent à une lésion de l’hémisphère gauche prédominante pour l’organisation gestuelle ; l’apraxie est donc le plus souvent associée à une hémiplégie droite et les troubles gestuels de la main gauche indemne sont liés à l’apraxie et non à une maladresse de cette main.Il en résulte une gêne importante dans la vie quotidienne pour des actes simple lorsqu’elle est sévère et seulement pour des actes complexes lorsqu’elle est légère.

L’apraxie gestuelle a une tendance à l’amélioration spontanée mais elle doit être rééduquée dès lors qu’elle retarde manifestement la vitesse d’autonomisation du patient; le travail de l’ergothérapeute consiste à attirer l’attention du patient sur les caractéristiques de l’objet et le but de son utilisation ; puis les gestes sont progressivement intégrés à l’activité considérée; cette activité est intégrée aux différentes étapes permettant d’abord les activités de base de la vie quotidienne puis des activités plus complexes.

La rééducation de l’apraxie gestuelle est surtout du domaine de l’ergothérapeute mais en liaison avec le neuropsychologue et éventuellement l’orthophoniste

 

La rééducation du langage

Elle est du domaine de l’orthophoniste ; cette rééducation doit être commencée le plus tôt possible dès la phase d’hospitalisation : certains patients ont d’emblée un mutisme complet dont il faudra essayer de les sortir avant de pouvoir faire vraiment un bilan orthophonique complet; à ce stade initial le rôle de l’orthophoniste est d’obtenir un début de production langagière en interrogeant le patient sur la dénomination d’objets très simples et faciles à reconnaître , de se servir de stimulations auditives ( ex:chansons connues en lui laissant la possibilité de prendre le relais par quelques mots, fins de phrases etc…), de voir son degré de compréhension à des ordres simples : lever le pouce , serrer la main , sourire…De ce point de vue la coopération familiale est d’un grand secours.

Lorsque le bilan peut être réalisé il doit prendre en compte tous les domaines depuis les difficultés purement motrices du langage (difficultés d’articulation ou dysarthrie) jusqu’aux éléments neuropsychologiques les plus fins dont le côté émotionnel souvent très perturbé chez le patients dysphasiques (parlant avec difficultés), ainsi que les capacités d’attention de compréhension et de mémoire; le rôle de l’orthophoniste ne se limite plus au simple côté langagier mais investit l’ensemble de la rééducation cognitive en complément des autres intervenants et notamment des neuropsychologues.

Les aphasies (impossibilité de s’exprimer) ou les dysphasies (difficultés plus ou moins sévères) sont classées en :

non fluentes : le langage est difficile à formuler mais la compréhension est globalement conservée.

fluentes : la formulation se caractérise par un débit accéléré mal contrôlé sous forme d’une logorrhée plus ou moins compréhensible; elle est souvent associée à des troubles plus ou moins sévère de la compréhension globale par atteinte des deux fonctions dans les grands AVC hémisphériques gauches notamment.

Par ailleurs l’anomie (impossibilité ou difficulté à trouver les mots ) est un phénomène courant rencontré dans tous les types d’aphasie : elle se caractérise par un contournement du mot adéquat et son remplacement par un autre mot de verbalisation approchante mais n’ayant plus aucun rapport avec ce que veut dire le patient.

A ces difficultés s’ajoutent souvent des troubles de la déglutition (dysphagie) du moins au début , des troubles des perceptions et des reconnaissances visuelles et praxiques (difficultés de réalisation des actes moteurs) ,de mémoire et d’attention qui interfèrent obligatoirement avec la récupération du langage parlé et du langage écrit : les deux sont étroitement corrélés et également du domaine du spécialiste orthophoniste.

En phase aiguë une prise en charge orthophonique est toujours souhaitable dans l’évaluation des troubles de la déglutition notamment et des possibilités d’expression orale.

Au stade de récupération (durée de 6 à 12 mois) le patient va intégrer un service de rééducation ou rentrer à son domicile ; les séances d’orthophonie doivent être fréquentes : 6 h / semaine à raison de séances de 3/4 d’h à 1 h si l’état du patient le permet. Rappelons que la rééducation orthophonique s’exerce aussi bien sur le langage oral que sur l’écrit , ces deux modalités d’expression étant sous-tendues par des structures en grande partie commune : ce qui améliore l’écrit améliore l’oral et inversement.

Au stade de stabilisation , et même si les avis sont partagés sur la durée idéale de cette rééducation , il est souhaitable que la rééducation phonologique soit poursuivie : la fréquence des séances va se réduire progressivement remplacée par le travail personnel du patient mais encore coordonné et contrôlé par l’orthophoniste.

Les orthophonistes participent de façon très actives à la réinsertion des patients notamment quand le retour à une phonation normale s’avère impossible eu égard aux lésions initiales ; ils sont alors les mieux a même de mettre en place des techniques palliatives pour permettre la meilleure communication possible des patients dysphasiques.

Il faut enfin insister sur le fait que la rééducation orthophonique est entièrement prise en charge par la Sécurité Sociale ,ce qui n’est pas le cas de toutes les prestations disponibles.

Rappelons l’existence dans la région bordelaise d’une association de patients aphasiques ( le GARB) qui joue un rôle important dans le soutien et la communication de ces personnes souvent très déstabilisées par ce type de séquelles ainsi que leurs proches.
Pour des explications très détaillées vous pouvez aussi consulter le site national de la Fédération des Aphasiques de France(FNAF)

L’héminégligence

Encore appelée négligence spatiale unilatérale, elle se définit comme l’incapacité à prendre en compte , à s’orienter et à réagir vers un stimulus présenté dans un hémichamp visuel ; elle se rencontre plus souvent associée à l’hémiplégie gauche ( 50% des cas ) donc à une lésion cérébrale droite, mais n’est pas rare dans l’hémiplégie droite (15% des cas).L’héminégligence est un trouble tout à fait différent de l’hémianopsie latérale homonyme (perte de la vision dans un hémichamp visuel parfaitement identifiée par le patient); dans l’héminégligence le patient fait comme si un côté, le plus souvent le gauche, n’existait pas; dans cette dernière il y a souvent association avec une non reconnaissance de ses troubles (anosognosie) de son corps (asomatognosie) , apraxie de l’habillage et difficultés attentionnelles ; tous ces troubles sont regroupés dans ce qui est nommé par les médecins “syndrome de l’hémisphère mineur”.L’origine du trouble vient essentiellement de lésions situées dans le cortex pariétal mais d’autres mécanismes complexes sont possibles.

L’évaluation de l’héminégligence se base sur une série de tests afin d’évaluer le plus finement possible les mécanismes en cause qui ne sont pas univoques , mais aussi sur l’évaluation en vie réelle particulièrement évidente pour l’habillage et les déplacements.

La rééducation repose sur la prise de conscience des troubles , puis sur le contrôle volontaire de la part du patient en l’aidant au début par des marquages visuels du côté atteint dont l’évidence est peu à peu estompée; des tentatives de “forçage” en situation de vie réelle montrent des améliorations plus ou moins substantielles mais quelque soit l’ingéniosité de ces techniques elles buttent souvent sur leur caractère transitoire limité à la période rééducative.

L’utilisation de prismes déviant le champ visuel du côté sain , puis enlevés corrige de plusieurs heures l’héminégligence; cependant comme dans les techniques précédentes le caractère pérenne de la correction est discutable sauf pour certains patients répondeurs.

La réalité virtuelle est un outil supplémentaire ; en effet l’héminégligence persiste en réalité virtuelle et la rééducation en immersion virtuelle présente un côté ludique qui peut favoriser la motivation à poursuivre les exercices.

Le problème de la rééducation de l’HN n’est toujours pas définitivement réglée ,d’autant qu’elle s’associe souvent à d’autres troubles cognitifs perturbateurs: manque de prise de conscience du trouble et difficultés attentionnelles notamment.

Les troubles de la cognition

Les troubles de la mémoire (des mémoires) , de l’attention , du comportement et des fonctions exécutives posent des problèmes rééducatifs voisins de ceux du traumatisme crânien (cf chapitre correspondant) ; ils sont néanmoins plus facilement prévisibles et moins diffus du fait du caractère lui-même plus localisé de l’AVC, sauf dans les très grands AVC hémisphériques.

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LA FATIGUE ET LES TROUBLES PSYCHOLOGIQUES

La fatigue

Après un AVC la fatigue se rencontre chez 40%des patients en dehors de tout élément dépressif ; elle est aussi bien physique qu’intellectuelle et évolue de façon fluctuante pouvant donner l’impression d’une récidive d’AVC quand elle est particulièrement importante ; elle aggrave en effet les troubles strictement en rapport avec la pathologie et peut donner le change ; elle tend à s’atténuer avec le temps mais peut se réactiver parfois même chez un patient ayant totalement récupéré; on ne connait pas de traitement spécifique mais elle est assez souvent en rapport avec des efforts trop importants du patient dans sa volonté de récupérer au plus vite et des conseils de modération s’imposent alors.

L’apathie

L’apathie , différente de la fatigue , est un manque de motivation pour des activités autrefois faites avec plaisir ou pour celles proposées par l’entourage ; elle se manifeste alors que le patient ne se dit pas fatigué ; elle est un facteur d’irritation pour les proches et de désintérêt pour la rééducation ; c’est donc un symptôme néfaste à tous égards mais parfaitement involontaire et sans solution thérapeutique vraiment efficace.

La dépression

La dépression survient souvent au moment où les progrès semblent se ralentir ; mais elle peut être très précoce dès la constatation des invalidités causées par l’AVC ; elle se voit plus volontiers pour les AVC graves mais quelquefois dans des AVC peu sévères , voire après un AIT. Beaucoup d’éléments la favorisent : le terrain psychologique , la situation familiale , financière , professionnelle … Le fait de vivre seul+++.
Elle impose la mise en route d’un traitement médicamenteux et psychothérapique et surtout d’un dépistage le plus rapidement possible de la part des soignants ; notons que la dépression atteint souvent aussi la famille et notamment l’aidant qu’il importe de surveiller , de traiter et de soulager en cas de besoin (périodes de répit +++)

Les troubles du sommeil

Ils  sont  fréquents dans les suites d’un AVC; ils favorisent la fatigue et la tendance dépressive ; les  patients concernés ont souvent des difficultés d’endormissement et passent de longues périodes éveillés durant la nuit ; ils ont également plus de difficultés à faire des siestes réparatrices dans la journée ; des études électro-encéphalographiques pendant le sommeil semblent montrer que celui-ci est dans l’ensemble de moins bonne qualité; ces notions doivent être connues pour prendre en compte ce problème dans l’ensemble des soins proposés .

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LECTURE RECOMMANDÉE AUX FAMILLES : “AVC : en réchapper et y échapper” Pr Marie-Germaine Boursier ed. Le Muscadier : voir aux chapitres “documentation”

 

Date de la dernière modification : 23 août 2019

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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