Traumatisme crânien de l’enfant

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Le traumatisme crânien est fréquent chez l’enfant chez qui il représente la première cause de mortalité et de handicap.

Causes

En dehors du problème spécifique du bébé secoué (cf article) les causes principales sont surtout :

  • les chutes avant 5 ans
  • les accidents de la voie publique après 5 ans, l’enfant étant le plus souvent piéton ; comme chez l’adulte il y a une prédominance du sexe masculin.

La tête est plus vulnérable chez l’enfant que chez l’adulte en raison de son volume relatif plus important et de la faiblesse de sa musculature cervicale qui favorise l’amplitude des mouvements de bascule ; ainsi en cas de polytraumatisme 70% des enfants ont une atteinte crânio-cérébrale contre 40% chez l’adulte.

Les traumatismes crâniens légers de l’enfant

sont heureusement de loin les plus fréquents ; les suites sont le plus souvent très favorables ; une céphalée (mal de tête) dans les jours qui suivent est habituelle mais on ne rencontre que très peu de syndromes post-commotionnels (cf traumas crâniens légers).

Chez certains peuvent cependant exister des troubles cognitifs et surtout comportementaux (ces derniers étant assez déterminés par des comportements limites pré-traumatiques).

Le problème essentiel est souvent celui du bon moment de la reprise scolaire ; il n’est pas tranché définitivement par les spécialistes : certains estiment qu’il faut un repos total jusqu’à disparition de tous les symptômes ; d’autres (les plus nombreux) préconisent une reprise plus précoce avec des adaptations.

Les traumatismes crâniens sévères de l’enfant

Les lésions rencontrées ne sont pas très différentes de celles de l’adulte ; mais deux particularités sont à signaler : la relative fréquence :

  • des hématomes extraduraux (HED) survenant après une simple chute : eu égard à la rapidité d’évolution de cette complication il faut savoir s’alarmer au moindre doute ; elle est particulièrement à craindre devant l’association d’une atteinte de la conscience et de vomissements ; une consultation hospitalière “sur-urgente” s’impose ; par ailleurs plus l’enfant est petit, plus les signes peuvent être trompeurs d’autant que la perte de conscience initiale peut manquer dans 20% des cas. Évacué à temps et s’il est isolé le pronostic de l’HED est en principe très bon.
  • des gonflements cérébraux aigus : associés à un traumatisme grave chez l’adulte, ils peuvent se déclarer pour un trauma plus léger, voire mineur chez l ‘enfant ; dans ces cas le tableau initial est très voisin de celui de l’HED ; c’est le scanner qui fait la différence ; s’il n’est pas associé à d’autres lésions la récupération est complète dans la grande majorité des cas.

Les principes de prise en charge initiale ne différent pas de ceux utilisés pour les adultes .

Le pronostic vital des TC sévères de l’enfant

le pronostic vital du TC sévère de l’enfant peut toujours être engagé mais un peu moins souvent que chez l’adulte.

Le pronostic moteur des TC sévères de l’enfant

est meilleur que chez l’adulte ; la récupération motrice est souvent plus complète et plus rapide ; cependant, à terme, on peut observer de moins bonnes performances concernant la marche, l’équilibre et la motricité fine par rapport à des enfants de même âge non traumatisés.

Le pronostic cognitif des TC sévères de l’enfant

est celui qui pose le plus de problèmes ; en effet l’atteinte des différentes mémoires notamment (cf “les séquelles invisibles”) est très préjudiciable dans les processus d’apprentissage ; et plus l’enfant est jeune plus le déficit d’acquisition risque de se creuser ; il semble que les régions cérébrales en cours de maturation soient plus fragiles que celles déjà formées ; or les voies associatives qui relient entre elles les aires primaires ne sont vraiment matures qu’en fin de puberté ; de sorte que les déficits cognitifs peuvent n’apparaître que de façon retardée lorsque les exigences environnementales l’exigent.

On note souvent, comme chez l’adulte :

  • des atteintes de la mémoire de travail
  • un ralentissement du traitement de l’information
  • un déficit attentionnel
  • une atteinte des fonctions exécutives.

Alors que la récupération peut sembler très rapide au début on constate dans certains cas une baisse secondaire des capacités scolaires qu’il est important d’avoir anticipé.

Les troubles comportementaux des TC sévères de l’enfant

sont assez fréquents avec des tendances divergentes : certains enfants expriment une personnalité exacerbée et peu empathique alors que d’autres se replient sur eux-mêmes dans une attitude de perte d’initiative et de désintérêt ; ces derniers sont parfois plus difficiles à repérer en classe, car contrairement aux premiers, ils ne sont pas perturbateurs.
Ces phénomènes peuvent s’aggraver à l’adolescence alors que ces enfants avaient apparemment bien récupéré ; ce qui témoigne d’un déficit de maturation des lobes frontaux (dont le rôle est fondamental dans les processus de socialisation) lié au traumatisme initial.
Enfin ces troubles sont aggravés par les éventuels échecs scolaires eux-mêmes en rapport avec les atteintes cognitives.

Prise en charge et scolarisation des TC sévères de l’enfant

en dehors de la prise en charge commune aux traumatisés crâniens:

il est important d’insister sur le rôle essentiel de la famille notamment en ce qui concerne les troubles du comportement: un fonctionnement familial pré-traumatique conflictuel peut les aggraver considérablement . A l’inverse une bonne structure familiale les atténue .

Le problème de la reprise scolaire est évidemment central: elle ne doit pas survenir avant 1 à 2 ans après un TC sévère. Par ailleurs l’enfant doit reprendre au niveau de la classe qu’il suivait au moment du traumatisme et les parents accepter le principe du redoublement; si l’enfant ne peut manifestement pas suivre il faudra s’orienter vers des établissements spécialisés ou prendre des options différentes (cf “réinsertion scolaire”).

La consolidation des TC sévères de l’enfant

La consolidation d’un enfant traumatisé crânien sévère ne doit pas (sauf circonstances exceptionnelles) survenir avant l’âge de 18 ans pour toutes les raisons qui ont été avancées et surtout en raison du dévoilement tardif de certains déficits cognitifs qui peuvent engager l’avenir.

page inspirée en grande partie par la publication “spécificité du traumatisme crânien de l’enfant ” par M. Chevignard et A. Laurent-Vannier ;Hôpital National de Saint Maurice . 94410 St Maurice

 

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