TC chez l’enfant

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Le traumatisme crânien est fréquent chez l’enfant chez qui il représente la première cause de mortalité et de handicap.

Introduction au TC de l’enfant :traumatisme crânien véritable ou simple choc à la tête ?

Dans le définition médicale du traumatisme crânien il y a toujours la notion d’une atteinte , même très légère, de l’intérieur de la boite crânienne (méninges et cerveau notamment) ; cela le différencie du simple choc à la tête dans lequel il y a eu un  impact modéré direct ou indirect  sur le crâne n’ayant pas entraîné de lésion sous-jacente : situation de loin la plus fréquente chez l’enfant dont la tête est tellement exposée en situation de vie quotidienne ; tout choc à la tête d’un enfant ne justifie donc pas systématiquement le recours aux urgences; à l’inverse il peut y avoir , comme chez l’adulte, des lésions graves intracraniennes en l’absence de choc direct : c’est notamment le cas des décélérations brutales dans les accidents de la circulation ou dans les secouements des très jeunes enfants (voir le chapitre “bébés secoués”).

Faire la part des choses quant un enfant vient de se cogner la tête plus ou moins violemment n’est pas toujours évident , d’autant que l’on a pas toujours assisté à l’accident et qu’il est normal de s’inquiéter; une règle cependant : si on a un doute sur la violence du choc et même si l’enfant parait aller bien le recours aux urgences doit toujours rester la démarche de sécurité.

Mais dans les cas où cette démarche ne paraît pas vraiment justifiée il importe de connaitre un certain nombre de points de gravité qui doivent faire craindre un réel TC : ces points sont essentiellement destinés aux médecins mais il semble utile que certains soient partagés avec les parents :

Le recours aux urgences ne se discute pas si:

il y a eu une perte de connaissance initiale (ou une simple obnubilation plus ou moins brève ) ou si celles-ci apparaissent secondairement auquel cas l’urgence est absolue (risque d’hématome extradural)
-en cas de mécanisme sévère du traumatisme ce qui est souvent le cas en accidentologie routière, même si l’état de l’enfant paraît satisfaisant
-si vomissements initiaux ou secondaires
-si céphalées (maux de tête) importantes initiales ou secondaires
-si l’on constate des hématomes (ou “bosses”) même discrets dans des régions   crâniennes situées en dehors du front (latérales ou postérieures); les simples “petites bosses du front” après un choc direct modéré sont en général bénignes
si l’on constate une raideur de la nuque : sur un enfant couché sur le dos et à qui on demande de se détendre , la flexion douce de la nuque doit être facile et indolore ; le cas contraire peut être signe de la présence de sang dans les méninges
si l’enfant est connu porteur de troubles de l’hémostase (hémophilie par exemple)
si l’enfant a déjà été traité pour une pathologie intra-cérébrale
si l’enfant a un retard de développement

facteurs de gravité à prendre en compte :

enfant âgé de moins de deux ans ayant subi un choc assez violent ou ayant  échappé à l’observation : les lésions intra-cérébrales y sont plus fréquentes que chez les enfants plus âgés ; par contre elles ne sont pas forcément plus graves.
chute supérieure à 0,9 m chez un enfant de moins de 2 ans
chute supérieure à 1,50 m chez un enfant de plus de 2 ans
accident de la voie publique ayant entraîné plusieurs victimes  ( même si l’enfant ne paraît pas avoir subi de choc)
-choc direct par un objet à forte énergie cinétique

à l’inverse une plaie du cuir chevelu n’est pas en soi un facteur de gravité particulière, hors hémorragie abondante mais nécessitant de toute façon un avis médical

3 facteurs rassurants quand ils sont associés sont :

 1°/ l’ouverture spontanée des yeux sans besoin de stimulation particulière

 2°/ des réponses claires et pertinentes aux questions posées à l’enfant avec des attentes différentes en fonction de l’âge :
– entre 2 et 5 ans l’enfant parle, dit des mots appropriés, sourit , fixe et suit du regard
– au dessous de 2 ans il parait agir de sa façon habituelle ; son comportement est inchangé

3°/ quand on demande à l’enfant de bouger les bras ,les jambes etc.. il le fait sans difficulté ; pour l’enfant de moins de 2 ans on constate des mouvements spontanés et intentionnels naturels

Lorsque ces trois facteurs favorables sont associés cela signifie un état de conscience normale et si ces facteurs restent stables le risque de laisser  passer un véritable TC est très faible (sans être tout à fait égal à zéro malgré tout) et on garde quand-même le temps de se retourner; par contre les facteurs de gravité indiqués plus haut doivent inciter à consulter même dans les cas ou ces trois facteurs sont normaux

Si le jeune patient est amené à l’hôpital
il ne sera pas forcément hospitalisé : tout dépend de l’interrogatoire  ainsi que de l’examen clinique ; la classique radio du crâne n’est maintenant utilisée que de façon exceptionnelle (suspicion de fracture du crâne) ; s’il est hospitalisé  un scanner sera demandé seulement si les critères cliniques l’exigent (savoir qu’un simple scanner est déjà irradiant et qu’il importe de ne pas trop le répéter); le plus souvent dans les TC dits légers , et à fortiori dans les simples chocs à la tête l’enfant sera remis à ses parents avec une fiche de surveillance pour quelques heures(ou jours) à domicile.Pour la suite voir les conseils plus loin à TC légers.

 

Causes

En dehors du problème spécifique du bébé secoué (cf article) les causes principales sont surtout :

  • les chutes avant 5 ans
  • les accidents de la voie publique après 5 ans, l’enfant étant le plus souvent piéton ; comme chez l’adulte il y a une prédominance du sexe masculin.

La tête est plus vulnérable chez l’enfant que chez l’adulte en raison de son volume relatif plus important et de la faiblesse de sa musculature cervicale qui favorise l’amplitude des mouvements de bascule ; ainsi en cas de polytraumatisme 70% des enfants ont une atteinte crânio-cérébrale contre 40% chez l’adulte.

Les traumatismes crâniens légers

sont heureusement de loin les plus fréquents ; les suites sont le plus souvent très favorables ; une céphalée (mal de tête) dans les jours qui suivent est habituelle mais on ne rencontre que très peu de syndromes post-commotionnels (cf traumas crâniens légers).

Chez certains peuvent cependant exister des troubles cognitifs et surtout comportementaux (ces derniers étant assez déterminés par des comportements limites pré-traumatiques).

Le problème essentiel est souvent celui du bon moment de la reprise scolaire ; il n’est pas tranché définitivement par les spécialistes : certains estiment qu’il faut un repos total jusqu’à disparition de tous les symptômes ; d’autres (les plus nombreux) préconisent une reprise plus précoce avec des adaptations.

Les traumatismes crâniens sévères

Les lésions rencontrées ne sont pas très différentes de celles de l’adulte ; mais deux particularités sont à signaler : la relative fréquence :

  • des hématomes extraduraux (HED) survenant après une simple chute : eu égard à la rapidité d’évolution de cette complication il faut savoir s’alarmer au moindre doute ; elle est particulièrement à craindre devant l’association d’une atteinte de la conscience et de vomissements ; une consultation hospitalière “sur-urgente” s’impose ; par ailleurs plus l’enfant est petit, plus les signes peuvent être trompeurs d’autant que la perte de conscience initiale peut manquer dans 20% des cas. Évacué à temps et s’il est isolé le pronostic de l’HED est en principe très bon.
  • des gonflements cérébraux aigus : associés à un traumatisme grave chez l’adulte, ils peuvent se déclarer pour un trauma plus léger, voire mineur chez l ‘enfant ; dans ces cas le tableau initial est très voisin de celui de l’HED ; c’est le scanner qui fait la différence ; s’il n’est pas associé à d’autres lésions la récupération est complète dans la grande majorité des cas.

Les principes de prise en charge initiale ne différent pas de ceux utilisés pour les adultes .

Le pronostic vital des TC sévères

le pronostic vital du TC sévère de l’enfant peut toujours être engagé  mais un peu moins souvent que chez l’adulte.

Le pronostic moteur des TC sévères

est meilleur que chez l’adulte ; la récupération motrice est souvent plus complète et plus rapide ; cependant, à terme, on peut observer de moins bonnes performances concernant la marche, l’équilibre et la motricité fine par rapport à des enfants de même âge non traumatisés.

Le pronostic cognitif des TC sévères

est celui qui pose le plus de problèmes ; en effet l’atteinte des différentes mémoires notamment (cf “les séquelles invisibles”) est très préjudiciable dans les processus d’apprentissage ; et plus l’enfant est jeune plus le déficit d’acquisition risque de se creuser ; il semble que les régions cérébrales en cours de maturation soient plus fragiles que celles déjà formées ; or les voies associatives qui relient entre elles les aires primaires ne sont vraiment matures qu’en fin de puberté ; de sorte que les déficits cognitifs peuvent n’apparaître que de façon retardée lorsque les exigences environnementales l’exigent.

On note souvent, comme chez l’adulte :

  • des atteintes de la mémoire de travail
  • un ralentissement du traitement de l’information
  • un déficit attentionnel
  • une atteinte des fonctions exécutives.

Alors que la récupération peut sembler très rapide au début on constate dans certains cas une baisse secondaire des capacités scolaires qu’il est important d’avoir anticipé.

Les troubles comportementaux des TC sévères

sont assez fréquents avec des tendances divergentes : certains enfants expriment une personnalité exacerbée et peu empathique alors que d’autres se replient sur eux-mêmes dans une attitude de perte d’initiative et de désintérêt ; ces derniers sont parfois plus difficiles à repérer en classe, car contrairement aux premiers, ils ne sont pas perturbateurs.
Ces phénomènes peuvent s’aggraver à l’adolescence alors que ces enfants avaient apparemment bien récupéré ; ce qui témoigne d’un déficit de maturation des lobes frontaux (dont le rôle est fondamental dans les processus de socialisation) lié au traumatisme initial.
Enfin ces troubles sont aggravés par les éventuels échecs scolaires eux-mêmes en rapport avec les atteintes cognitives.

Prise en charge et scolarisation des TC sévères

en dehors de la prise en charge commune aux traumatisés crâniens:

il est important d’insister sur le rôle essentiel de la famille notamment en ce qui concerne les troubles du comportement: un fonctionnement familial pré-traumatique conflictuel peut les aggraver considérablement . A l’inverse une bonne structure familiale les atténue .

Le problème de la reprise scolaire est évidemment central: elle ne doit pas survenir avant 1 à 2 ans après un TC sévère. Par ailleurs l’enfant doit reprendre au niveau de la classe qu’il suivait au moment du traumatisme et les parents accepter le principe du redoublement; si l’enfant ne peut manifestement pas suivre il faudra s’orienter vers des établissements spécialisés ou prendre des options différentes   (cf “réinsertion scolaire”).

La consolidation des TC sévères

La consolidation d’un enfant traumatisé crânien sévère ne doit pas (sauf circonstances exceptionnelles) survenir avant l’âge de 18 ans pour toutes les raisons qui ont été avancées et surtout en raison du dévoilement tardif de certains déficits cognitifs qui peuvent engager l’avenir.

page inspirée en grande partie par la publication “spécificité du traumatisme crânien de l’enfant ” par M. Chevignard et A. Laurent-Vannier ;Hôpital National de Saint Maurice . 94410 St Maurice

 

[datedermaj]

 

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