Traumatisme crânien

Le traumatisme crânien est un accident fréquent , mal connu et pourtant potentiellement grave ; bien évidemment cette gravité est en relation étroite avec celle de l’accident et des lésions qu’il a produites ; heureusement la majorité des traumatismes crâniens sont dits » légers » ce qui ne veut pas dire forcément bénins.

Qu’est ce qu’un traumatisme crânien ?

Contrairement à ce que peut laisser supposer le terme « crânien » le traumatisme crânien (TC) n’est pas obligatoirement un traumatisme du crâne mais de son contenu ou encéphale ; beaucoup de TC ne s’accompagnent pas de fracture du crâne et inversement une fracture du crâne peut être isolée , sans lésion de l’encéphale ; de même une plaie du cuir chevelu , souvent impressionnante eu égard à l’importance du saignement , ne s’accompagne que rarement d’une fracture du crâne et plus rarement encore de lésions de l’encéphale (sauf dans les graves traumatismes avec choc direct).

L’ encéphale

désigne l’ensemble des structures anatomiques contenues dans la boite crânienne :

• le cerveau composé de deux hémisphères cérébraux (droit et gauche) réunis l’un à l’autre par une épaisse structure en arc de cercle (ou corps calleux) leur permettant de fonctionner en totale synergie.
• le cervelet plus petit et très en arrière dans la fosse postérieure impliqué dans l’ajustement de la motricité et dans l’équilibration.
• le tronc cérébral qui relie cerveau et cervelet à la moelle épinière, laquelle commence à la base du crâne , dès le franchissement du trou occipital.
• les méninges entourent et protègent l’encéphale ; elles sont au nombre de trois :

* la méninge externe ou dure -mère est plaquée à la face profonde de l’endo-crâne à laquelle elle adhère en partie ;
* la méninge interne ou pie-mère : très délicate et très fine enveloppe l’encéphale au plus prés.
* la méninge moyenne ou arachnoïde : située entre les deux, véhicule le LCR (liquide céphalo-rachidien) fabriqué en amont dans les ventricules du cerveau et du tronc cérébral.

• les vaisseaux (artères et veines) circulent dans l’espace sous- arachnoïdien entre arachnoïde et pie-mère.
• les nerfs crâniens : au nombre de 12 paires ; les deux premières naissent des hémisphères cérébraux et les 10 autres du tronc cérébral; ils sortent de la boite crânienne par des orifices spécifiques.
• la glande hypophyse : située à la base du crâne dans une cavité qui lui est propre (la selle turcique) est la glande endocrine la plus importante de l’organisme.

Fonctions des différentes structures :

un résumé très superficiel du rôle des différentes structures permet d’entrevoir les conséquences lésionnelles:

• le cerveau constitué de deux hémisphères est le siège de notre vie consciente ;
  • la partie antérieure (les deux lobes frontaux) gère surtout les processus mentaux de raisonnement et de décision ainsi que notre comportement social; elle est aussi le point de départ de la motricité volontaire de tout notre corps (langage compris). Les deux lobes frontaux constituent à eux-seuls les 2/3 de la masse cérébrale ; leur extrême développement est une caractéristique essentielle du processus d’hominisation.
  • la partie moyenne et supérieure (les deux lobes pariétaux) reçoit la sensibilité de tout notre corps et organise dans ses aires associatives les perceptions complexes de nous-même et de l’environnement essentielles au contrôle de l’espace où nous nous trouvons.
  • la partie moyenne et inférieure ( les deux lobes temporaux) est particulièrement impliquée dans la réception auditive et la compréhension du langage parlé et écrit ; elle est aussi essentielle pour la mémoire des événements récents et lointains de notre vie.
  • la partie postérieure (les deux lobes occipitaux) est la partie qui rassemble les influx visuels en provenance des nerfs optiques et qui décode, analyse et synthétise toutes les stimulations visuelles qui permettent la vision.

Une telle description (par ailleurs d’un grand schématisme ) pourrait laisser croire que le cerveau fonctionne essentiellement de façon « territoriale » (ce qui a été cru au début lors de la découverte des différentes « aires corticales « ) ; on sait maintenant qu’il n’en est rien et que de nombreuses aires distantes les unes des autres sont mises en jeu simultanément et entrent en relation pour n’importe quelle activité cérébrale.

Les deux hémisphères ont par ailleurs une certaine spécialisation : l’hémisphère gauche est plutôt » versé « dans la logique et le langage ; le droit dans les processus d’imagination et de perception de l’espace ; mais il peut y avoir inversion (non systématique) chez les gauchers.

Enfin les grandes voies nerveuses sont croisées : l’hémisphère gauche contrôle la motricité et reçoit la sensibilité de l’hémicorps droit et inversement.

Ainsi à titre d’exemple un grave accident hémisphérique gauche associe souvent hémiplégie droite (paralysie de l’hémicorps droit) et une aphasie (impossibilité de parler).

• le cervelet reçoit et analyse à une vitesse prodigieuse les différentes sensations (cutanées, musculaires et articulaires) qui lui parviennent de la totalité de notre corps ainsi que les influx moteurs volontaires ou automatisés issus de notre cerveau. Ainsi il régularise en permanence nos mouvements et joue un grand rôle dans la précision de nos gestes.

Il a également de nombreuses fonctions dans les processus d’équilibration mais sa défaillance dans ce domaine est souvent compensé dans le temps par le système labyrinthique de l’oreille interne.

• le tronc cérébral est le lieu de passage de toutes les fibres motrices et sensitives qui conduisent l’influx nerveux. Une lésion complète provoque une paralysie des quatre membres (tétraplégie) et une perte de sensibilité correspondante.

Il est aussi le point de départ des dix paires de nerfs crâniens qui assurent la motricité et la sensibilité de la face, du cou et de toutes les cavités céphalique et cervicale (nez, bouche, gorge ) et donc impliqués dans la déglutition et la phonation.

Le bulbe rachidien contient également les centres de contrôle de la respiration et de la tension artérielle expliquant qu’un traumatisme brutal à ce niveau puisse causer une mort subite.

Conséquences du trauma crânien

Le trauma crânien connait deux mécanismes essentiels :

• le choc direct correspond au contact direct du crâne avec un obstacle (soit la tête est en mouvement et vient percuter un obstacle immobile, soit elle est immobile et reçoit un coup) : le choc direct produit en général des contusions et des hématomes en regard de l’impact et souvent des lésions à l’opposé (lésions de contre-coup) provenant du mouvement brutal de va et vient de l’encéphale à l’intérieur de la boite crânienne.
• les lésions axonales diffuses sont liées aux mouvements brusques de décélération (et/ou d’accélération) de l’encéphale ; celui-ci, et notamment les hémisphères cérébraux n’ont pas une structure uniforme : en particulier la substance grise (composée du corps cellulaire des neurones) n’a pas la même densité que la substance blanche ( composée des axones des neurones ,sorte de prolongements cytoplasmiques, qui relient les neurones entre eux). De sorte qu’en cas de brusque changement dynamique, les deux substances animées d’une énergie cinétique différente vont glisser l’une sur l’autre et se déchirer à l’interface ; il en résulte une perte de communication entre les neurones concernés, situation souvent définitive pour des raisons propres à la structure du système nerveux central. Les lésions axonales diffuses expliquent les graves lésions rencontrées notamment en accidentologie routière alors que la boite crânienne peut n’avoir reçu aucun choc direct.
• l’association des deux types de lésions est courante dans les traumas crâniens graves.

Causes des traumas crâniens

Il existe une grande différence de causes en fonction des pays; en Europe et plus spécialement en France par ordre de fréquence décroissante:

• les accidents de la circulation (avec une nette prédominance masculine liée à la notion de prise de risque !),
• puis viennent les chutes, notamment chez les personnes âgées et les enfants,
• les accidents de sport,
• les accidents du travail,
• les agressions(arme blanche ou arme à feu): à ce titre il semble qu’une partie importante de la population carcérale ait des antécédents de TC , notamment les multirécidivistes; cette relation connue depuis assez longtemps mériterait des études plus approfondies,
• le syndrome du bébé secoué (voir la page),
• les traumatismes de guerre…

Incidence et gravité

150.000 personnes se présentent environ chaque année aux urgences des hôpitaux en France pour un trauma crânien (ce qui ne représente sans doute pas la totalité des cas, certains TC légers ne consultant pas, ce qui est dommage !cf » TC légers »).

80% soit 120.000 environ sont des TC légers dont le pronostic est dans l’ensemble favorable mais avec quelques réserves pour certains (cf « TC légers »)

6% soit 10.000 environ sont des TC très graves (appelées TC sévères) avec une mortalité initiale élevée (30% ) et pour les survivants des séquelles souvent importantes (cf »TC sévères »).

14% de cas intermédiaires (appelés TC modérés) garderont des séquelles mais pourront, pour la plupart, mener une vie autonome après rééducation.

Enfin il faut insister sur la difficulté à formuler un pronostic valable dans les premières semaines, voire les premiers mois suivant l’accident ; certains cas étiquetés « sévères ou très sévères » au début peuvent avoir une évolution plus favorable qu’attendue justifiant la prudence d’un corps médical que le familles souhaiteraient plus prolixe.