Accident Vasculaire Cérébral

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Les AVC (ou accidents vasculaires cérébraux) constituent en France la troisième cause de décès (après les cancers et les maladies cardiovasculaires) et la première chez la femme.

Sur les 150.000 nouveaux cas annuels (chiffres légèrement variables d’une année à l’autre):

  • 20.000 environ sont des AIT (ou accidents ischémiques transitoires)avec un risque de récidive en AVC avéré de l’ordre de 5% dans les 3 mois suivants.
  • 35.000 décès annuels pour les AVC avérés
  • plus de 30.000 dépendances sévères

Les causes de l’AVC sont :

  • une ischémie cérébrale dans 80 % des cas environ : cad l’interruption brutale de l’irrigation artérielle d’une partie plus ou moins importante de l’encéphale
  • une hémorragie cérébrale dans 18% des cas :cad le saignement d’une artère intra cérébrale provoquant un hématome et une altération du tissu nerveux adjacent
  • une hémorragie méningée (dite encore sous-arachnoïdienne) dans 2% des cas: due le plus souvent à la rupture d’un anévrisme d’ une artère intra-crânienne dans son trajet initial avant sa pénétration dans le tissu cérébral (à l’inverse du cas précédent) ;le saignement ne se fait pas dans le cerveau lui-même mais dans l’espace liquidien (liquide céphalo-rachidien) qui l’entoure.
  • enfin la très rare thrombo-phlébite d’une veine ou d’un sinus veineux intracrâniens constitue une cause possible d’AVC

L’AVC par ischémie :

représente une urgence absolue, car, privée d’oxygène, la partie ischémique du cerveau va très vite être définitivement lésée ; plus cette zone privée d’oxygène est étendue plus le risque de décès augmente, et si le patient passe ce cap plus ses séquelles risquent d’être importantes.Cependant la médecine moderne dispose actuellement d’une thérapeutique indiscutablement efficace : la thrombolyse ; celle-ci consiste à injecter par voie intraveineuse un produit capable de liquéfier (lyser) le caillot (thrombus) obstructif et de rendre l’artère à nouveau perméable.

L’organisation des soins pour le traitement des AVC est très spécifique ; elle est basée sur des filières spécialisées : les UNV ou unités neurovasculaires (plus de 130 en 2015 sur tout le territoire dont les CHU et les villes centrées sur les grands bassins de population ); il faut en effet rendre le maillage territorial des UNV le plus étroit possible car la rapidité d’arriver jusqu’à elles constitue un facteur essentiel de réussite : on estime qu’il ne doit pas s’écouler plus de 4h30 entre le début des symptômes et le début de la thrombolyse; or la datation du début d’un AVC n’est pas toujours évidente et les moyens pour se présenter rapidement dans une UNV doivent être connus.

Conduite suivie :

Dater le début de l’AVC


c’est d’abord savoir reconnaitre les premiers symptômes : pour en faciliter la mémorisation les anglo-saxons ont inventé l’acronyme FAST pour :

  • F = « facial drop »: perte de force ou engourdissement d’une partie du visage
  • A = « arm drift »: faiblesse unilatérale d’un bras
  • S = »speech problem »: difficulté d’élocution
  • T = »time » : rapidité de déclenchement de l’alerte

Si ces trois signes sont très évocateurs , ils sont loin de résumer à eux seuls les premiers signes possibles d’un AVC ;

il peut s’agir de :
* perte de sensibilité d’un membre ou d’un côté du visage
* déficit d’un champ visuel
* ataxie (marche ébrieuse)
* troubles de l’équilibre
* héminégligence ou perte de la perception de l’espace ou du corps d’un côté et particulièrement du côté gauche
* dysphagie (difficultés pour déglutir) sans cause alimentaire évidente

Ce qui doit alerter c’est le caractère brutal et inhabituel
d’un de ces signes . Par ailleurs leur fluctuation , voire leur régression ne doivent pas trop vite rassurer! bien au contraire car un AIT ou un AVC au tout début peuvent parfaitement donner ces variations : l’urgence pour ces patients est aussi grande que pour ceux chez qui les signes de début s’aggravent.Il vaut mieux s’inquiéter à tort et prendre un avis en urgence.

-Qui appeler ?


Le bon réflexe est de composer le 15 ;
en effet essayer de joindre son médecin traitant ou un service de garde peut faire perdre un temps précieux; les médecins coordinateurs du centre 15 sont particulièrement entraînés à répondre téléphoniquement ; ils régleront de plus la question du transport et avertiront le service hospitalier concerné de l’arrivée imminente du patient pour lui faire perdre le moins de temps possible.

Une fois arrivé une prise en charge très spécialisée


doit répondre à de nombreuses questions : antécédents ; examen clinique et surtout examen radiologique par scanner et/ou IRM. Ce n’est qu’avec cet ensemble que les médecins pourront dire:

  • S’il s’agit bien d’un accident ischémique (et non hémorragique) seul indication de la la thrombolyse
  • Si la gravité de cet AVC justifie ce traitement (sachant que les formes les plus légères et les plus graves sont souvent des contre-indications pour des raisons opposées)
  • S’il n’existent pas de contre-indications tenant aux antécédents, à l’âge, au délai écoulé depuis les premiers signes ou à des découvertes radiologiques inattendues sur le Scanner ou l’IRM.

Enfin si le patient a pu être thrombolysé

cela ne signifie pas pour autant qu’il va survivre sans séquelles ; c’est, certes, une éventualité permise par le thrombolyse mais elle ne peut jamais être assurée; les résultats les plus évidents allant surtout dans le sens de la diminution de la mortalité immédiate et des séquelles de l’AVC.

L’ arrivée de la thrombectomie mécanique


(v.chapitre AVC ischémiques) commence cependant à modifier en partie la prise en charge de certains AVC .

L’AVC par hémorragie intra-cérébrale

plus rare que l’AVC ischémique , l’AVC hémorragique a une présentation clinique très voisine et seuls les examens radiologiques effectués en urgence permettront de les différencier.

Le traitement de l’AVC hémorragique est en effet radicalement différent de celui de l’AVC ischémique : le but n’est plus de reperméabiliser une artère mais au contraire d’arrêter l’hémorragie cérébrale responsable.

Le plus souvent cette dernière vient de la rupture d’une artère profonde (dite aussi perforante) dont la paroi a été fragilisée par l’hypertension arterielle chronique (HTA chronique) ; l’irruption de sang à un endroit déterminé de l’encéphale provoque des troubles neurologiques fonction de cette localisation et souvent la formation d’un hématome plus ou moins volumineux .

Le but du traitement est alors de lutter contre une HTA dangereusement élevée , de pallier d’éventuels troubles de coagulation induits par des traitements antérieurs (patients souvent sous anticoagulants) et de contrôler une hypertension intracrânienne( HTIC) menaçante par des moyens médicaux mais aussi chirurgicaux si nécessaire ( pour plus de détails voir sous-chapitre consacré à l’hémorragie cérébrale).

Le pronostic vital immédiat est en général plus sévère que pour l’AVC ischémique , mais le pronostic tardif séquellaire est souvent meilleur. Ce type d’AVC est également pourvoyeur de séquelles de type démentiel chez les personnes âgées et ce d’autant plus que le foyer hémorragique a été volumineux.

Il existe d’autres causes possibles d’hémorragies cérébrales en dehors de l’hypertension artérielle ( voir sous-chapitre hémorragies cérébrales ).

L’ AVC par hémorragie méningée (ou sous arachnoïdienne)

est le plus souvent liée à la rupture de l’ anévrisme d’une artère cérébrale dans son trajet initial intracrânien avant qu’elle ne se ramifie en ses branches terminales ; dans leurs parties initiales ces artères sont dans un espace particulier dit sous -arachnoïdien dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien (LCR) ; c’est dans cet espace que se fait l’hémorragie.

La rupture de l’anévrisme d’une artère cérébrale se produit le plus souvent chez un sujet ignorant son anomalie car elle n’entraîne que peu ou pas de signe avant-coureur; il n’est cependant pas rare que le patient se soit plaint dans les jours ou les semaines précédents de maux de tête (céphalées) inhabituels qui passent trop souvent inaperçus.

La rupture elle-même se manifeste par une céphalée intense (la plus forte qui puisse être ressentie) associée à des signes méningés (raideur de la nuque et vomissements ) ; l’ensemble pouvant évoluer rapidement vers le coma . Le diagnostic en urgence est assuré par la neuro-imagerie qui identifie facilement l’hémorragie méningée mais il est parfois plus difficile de localiser l’anévrisme responsable, surtout lorsqu’il est petit ; or la mise en évidence de ce dernier, ainsi que de l’artère dont il est issu, est indispensable au traitement curateur : il faut en effet le neutraliser le plus vite possible , soit en le » clipant » (méthode chirurgicale), soit en le « coilant » (méthode de radiologie interventionnelle consistant à y introduire de petits corps étrangers ou coils qui vont aboutir à son exclusion).

Dans tous les cas l’urgence est absolue ; le risque de récidive du saignement est majeur dans les premiers jours .

La mortalité intra-hospitalière de cet AVC bien particulier est très élevée : 40% à 1 mois (dont 1/3 dans les premières 24 h et 2/3 dans la première semaine ).

 

La thrombophlébite cérébrale

est une pathologie rare mais à connait

Voir au sous-chapitre « thrombophlébite cérébrale‘.

 

Dernière mise à jour du 2 juin 2017 par Michel BOUDRY

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