Soins d’urgence et évolution secondaire :
Accident vasculaire cérébral

Tous les AVC ne peuvent pas être admis en UNV (Unité Neuro-Vasculaire). Le nombre de ces structures est encore insuffisant en France pour permettre à chaque patient suspect d’AVC d’y être hospitalisé.

Ainsi en Gironde seul le CHU de Bordeaux (à l’hôpital Pellegrin) dispose d’une UNV pouvant répondre à toutes les situations ; celle-ci, particulièrement spécialisée, permet non seulement la thrombolyse mais aussi des gestes endovasculaires (thrombectomie mécanique par exemple) dont l’utilité devient de plus en plus indiscutable dans des indications particulières.

Cette UNV est aussi adossée à deux services de réanimation (médicale et chirurgicale), à deux services de neurochirurgie et en aval à un service d’éveil et à plusieurs services de rééducation (voir CHU Bordeaux : Les Unités Médicales). Ces infrastructures proches de l’idéal (appelées UNV secondaires) ne peuvent guère exister en dehors de centres très spécialisés situés pour la plupart au sein d’un CHU ou d’un CHR.

En Aquitaine on compte 6 UNV supplémentaires dans les hôpitaux de Dax, Mont-De-Marsan, Pau , Bayonne, Agen et Périgueux (voir Les Unités Neuro Vasculaires de France).

Bien qu’assez bien réparties sur le territoire ces UNV ne peuvent guère accueillir plus de 30% des AVC de notre région. Dans les cas où ces services sont inaccessibles dans des délais satisfaisants certains services d’urgence équipés d’outils de télémédecine peuvent initier une thrombolyse après avis du centre expert (téléthrombolyse).

C’est dire le rôle capital du médecin coordinateur du centre 15 pour gérer au mieux l’orientation des AVC réels ou supposés ; les AVC non éligibles à la thrombolyse peuvent être pris en charge dans les services de neurologie ou de réanimation des hôpitaux périphériques.

Par ailleurs il faut reconnaître qu’actuellement les indications de thrombolyse ne concernent pas plus de 10% des AVC en raison de ses nombreuses contre-indications (absolues, relatives) mais aussi du manque d’information du public sur les signes évocateurs et les réflexes à avoir dans l’urgence. Les succès récents de la thrombectomie mécanique dans certaines indications obligent à revoir certains paradigmes.

Il est donc capital de considérer aujourd’hui que, sauf exception, tout AVC de moins de 24 h doit pouvoir avoir recours à une imagerie cérébrale performante et à un avis d’expert.

ADMISSIONS EN RÉANIMATION

Entre 6 et 10% des AVC sont pris en charge dans un service de réanimation ; c’est notamment le cas lors de défaillances d’organes accompagnant l’AVC dès le début, ou au cours de l’évolution : ces défaillances peuvent être cardiaques, respiratoires, rénales ou autres… Par ailleurs toute aggravation significative de l’état de conscience nécessite la mise sous ventilation mécanique et donc l’admission en réanimation. La surveillance post-interventionnelle (thrombolyse, thrombectomie, neurochirurgie) est également une indication.

Les mesures générales ne sont guère éloignées de celles prises pour les traumatisés crâniens sévères admis en réanimation (voir Soins d’urgence des traumatismes crâniens) mis à part l’âge souvent plus avancé des patients et la grande fréquence des pathologies sous-jacentes (vasculaires et cardiaques surtout) responsables de l’AVC ou le compliquant : en résumé une population particulièrement fragile dont l’augmentation progressive laisse présager un recours de plus en plus fréquent à la réanimation dans les années à venir.

THROMBOLYSE ET THROMBECTOMIE

Les trois grandes causes d’AVC étant l’ischémie cérébrale, l’hémorragie cérébrale et l’hémorragie méningée (ou sous arachnoïdienne) – voir les AVC – la première mesure est d’en assurer le diagnostic différentiel. Dans le même temps on cherche à apprécier la gravité de la situation et à dater l’heure de survenue des symptômes (dans une perspective de thrombolyse s’il s’agit d’un AVC ischémique).

La détermination du moment exact du début des symptômes est capitale et nécessite parfois une enquête quasi policière auprès des proches ou du service d’admission ; l’impossibilité de la fixer annule l’indication de thrombolyse.

L’examen neurologique apprécie les déficits correspondants aux territoires atteints (voir les Différents syndromes des AVC ischémiques) et calcule le score de NIHSS (National Institute of Health Stroke) ; ce test évalue de nombreux item (niveau de conscience, motricité, sensibilité des membres et du visage, langage etc…) et le calcul se fait à l’inverse du Glasgow (voir Soins d’urgence du traumatisme crânien) qui lui, n’a pas de place dans l’évaluation des AVC ischémiques.

Ainsi pour un score de NIHSS :

• entre 4 et 6 les patients ne présenteront pas ou peu de séquelles
• alors que pour un score supérieur à 15 ou 20, suivant l’hémisphère atteint, les risques de décès ou de handicap important sont très élevés.

Le diagnostic différentiel entre les 3 causes principales d’AVC relève de l’imagerie : Scanner et IRM.

L’IRM est l’examen de référence mais en raison de nombreuses difficultés pratiques elle est souvent remplacée par le scanner qui permet d’éliminer rapidement les deux grandes causes hémorragiques précitées ; celles-ci sont bien entendu des contre-indications absolues à la thrombolyse.

Mais d’autres conditions peuvent constituer des contre-indications absolues ou relatives :

Contre-indications absolues à la thrombolyse

• antécédents d’hémorragie cérébrale
• présence du moindre signe de saignement sur le scanner
• détection d’une tumeur ou malformation vasculaire intra-crânienne
• antécédent d’AVC, de traumatisme crânien ou de chirurgie intracrânienne datant de moins de 3 mois
• antécédent d’intervention chirurgicale importante datant de moins de 15 jours
• hypertension artérielle trop élevée, persistante et nécessitant un traitement hypotensif trop agressif
• antécédents d’hémorragie digestive ou urinaire récents
• traitement anticoagulant en cours ; bien que la décision ultime dépende des résultats du bilan de coagulation systématiquement demandé en urgence.

Contre-indications relatives :

elles sont à interpréter en fonction de l’évaluation du bénéfice- risque (qui reste en partie subjective) et des données actualisées sur la thrombolyse qui peuvent modifier des règles précédemment acquises ;

Ces évolutions concernent surtout l’âge du patient (trop jeune ou trop âgé), la gravité de l’AVC (abstention en principe pour les AVC mineurs et les AVC majeurs) et le délai horaire acceptable ; mais d’autres facteurs doivent aussi être pris en compte dont on ne peut fournir ici une liste exhaustive.

L’essentiel étant de bien comprendre que toutes ces règles sont établies en raison du risque inhérent à la thrombolyse de transformer un AVC ischémique en AVC hémorragique plus grave, mais qu’elles sont rediscutées au cas par cas pour ne pas faire perdre au patient le bénéfice de ce traitement.

La montée en puissance de la thrombectomie mécanique pratiquée depuis 2015 au CHU de Bordeaux élargit maintenant les indications interventionnelles : utilisée pour les obstructions d’artères dites proximales (carotides et premières branches) elle peut allonger le délai de mise en œuvre du traitement de l’AVC ischémique de 4 h 30 à 6 h après son début, et si elle n’est pas associée à la thrombolyse, contourner certaines contre-indications .

Enfin des travaux récents montrent que pour certains patients sélectionnés par l’imagerie le délai acceptable pour la thrombectomie mécanique pourrait être prolongé jusqu’à 16 heures, voire plus après l’AVC .

Cela s’explique par le fait que si l’AVC ischémique provoque une zone de nécrose très rapidement irréversible, il persiste dans un certain nombre de cas une partie périphérique (zone de pénombre à l’imagerie) qui peut évoluer favorablement en cas de revascularisation précoce.

La thrombolyse consiste en une perfusion intra-veineuse d’un médicament thrombolytique sur une durée d’une heure ; la complication immédiate la plus redoutée est la constitution d’un oedème du fond de la gorge d’origine allergique ; il se résout, en principe, au bout de 24h ; mais il peut aussi nécessiter une intubation en urgence au plus fort de la crise.

Les complications secondaires sont liées au risque de transformation hémorragique de l’infarctus initiée par la thrombolyse ; celle-ci est évoquée devant l’aggravation neurologique du patient en lieu et place de l’amélioration attendue.

Cette aggravation est quantifiée cliniquement par l’élévation du score de NIHSS et la complication hémorragique confirmée par le scanner ; elle partage alors les problèmes de l’hémorragie cérébrale : voir cas particuliers .

Mais que l’AVC ait pu être ou non thrombolysé (cette impossibilité représentant malheureusement la majorité des cas) un certain nombre de mesures générales
accompagnent l’hospitalisation des AVC.

MESURES GÉNÉRALES

Maintien de la perfusion cérébrale :

Incitant au respect de l’hypertension artérielle (sauf chiffres très élevés) tant que l’on a pas la preuve radiologique de la cause de l’AVC (ischémique ou hémorragique ?).

Traitement de l’hyperglycémie :

La correction de l’hyperglycémie (augmentation anormale du taux de glucose dans le sang) accompagnant nombre d’ AVC est une mesure fondamentale en raison du risque d’aggravation qu’elle entraîne.

Lutte contre l’hyperthermie :

L’hyperthermie entrave la récupération cérébrale et doit être corrigée (médicaments et rafraîchissements externes).

Évaluation cardiaque :

Un électrocardiogramme (ECG) est demandé systématiquement pour éliminer un infarctus du myocarde silencieux pouvant apparaître dans les suites de l’ AVC.
D’autres explorations cardiaques sont très souvent demandées en complément, et suivant la cause suspectée de L’ AVC.

Prévention du risque de phlébite :

En raison de l’alitement ; néanmoins cette prophylaxie doit être décalée dans les hémorragies cérébrales en raison de l’augmentation du risque de saignement qu’elle fait courir dans les tout premiers jours ; de même après la thrombolyse !

Prévention du risque d’inhalation :

L’inhalation (passage inopiné de salive et/ou d’aliments dans la trachée) est une cause d’encombrement et d’infection pulmonaire en raison de la fréquence des troubles de la déglutition constatés dans cette pathologie.

Les traitements anticoagulants (dans les AVC ischémiques ) ou anti-hémorragiques (dans les AVC hémorragiques) :

sont évidemment d’une grande importance mais la variété des situations, l’évolution des concepts et des médicaments eux-mêmes ne permettent pas de donner ici une vue générale utile aux patients et aux familles.

Le management de la tension artérielle (TA) :

nécessite un monitorage permanent (surveillance scopique) à la phase aiguë pour adapter au mieux les médicaments hypotenseurs souvent prescrits avec une optique différente selon que l’on a affaire à un infarctus ou à une hémorragie cérébrale :

• dans le premier cas la baisse d’une hypertension initiale doit être lente et modérée pour ne pas diminuer l’irrigation du cerveau ;
• dans l’autre la TA doit être abaissée de façon plus drastique pour diminuer le risque de prolongation du saignement.

La rééducation précoce :

Dés la phase aiguë et une fois le patient médicalement et neurologiquement stable, la rééducation précoce fait l’objet d’un très large consensus ; le patient doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire ; au tout début la kinésithérapie et l’orthophonie sont essentielles.

• la kinésithérapie : prévention d’escarre en association avec le personnel infirmier ; mobilisation précoce pour améliorer la perception d’un membre paralysé, prévenir les attitudes vicieuses et les limitations articulaires. Il est habituel de pouvoir asseoir un patient au bord du lit dés le lendemain de son admission et de le transférer au fauteuil ; ces manœuvres nécessitent néanmoins beaucoup de précautions.
• orthophonie : évaluer les troubles de la déglutition (dysphagie) qui apparaissent chez 30 à 65% des patients après un AVC ; cette dysphagie peut être cause de malnutrition et de pneumopathie d’inhalation (infection pulmonaire par passage du contenu buccal dans la trachée) ; le patient ne sera autorisé à manger par la bouche que si l’examen de la déglutition est normal ; si ce n’est pas le cas il faudra placer une sonde naso-gastrique d’alimentation pour quelques jours et en cas de prolongation du trouble une sonde de gastrostomie (voir Soins d’urgence des traumatisés crâniens).

Les troubles du langage constituent un problème crucial à la suite d’un AVC car les causes en sont très variées ; il peut s’agir de difficultés de compréhension et/ ou d’élocution en rapport avec l’atteinte de régions spécifiques du cerveau qu’il n’est pas envisageable de rééduquer à la phase aiguë ; mais même en l’absence de ces lésions spécifiques la plupart des patients sortant immédiatement de leur AVC n’ont pas une élocution fluide ; leur discours est diminué ou absent ; la compréhension est variablement affectée ; la prise en charge rapide de ces troubles est d’autant plus souhaitable qu’ils provoquent une frustration douloureuse pour le patient et sa famille.

Prévention du risque de récidive précoce dans les cas de sténose de l’artère carotide interne voir chapitre Prévention secondaire des AVC.

ÉVOLUTIONS SECONDAIRES

Dans les cas favorables

La durée d’hospitalisation dans l’UNV dépasse rarement une semaine, souvent moins ; en effet les symptômes sont dans ces cas d’emblée maximaux et les patients récupèrent peu à peu, au cours des semaines et des mois suivants.

Pour les patients avec un déficit mineur et autonomes (cad pouvant se gérer seul) le retour chez eux peut être envisagé très rapidement mais il faut prendre en compte l’évaluation de la sécurité à domicile et le niveau de surveillance ; le programme de rééducation-réadaptation doit avoir été organisé et les conseils de prévention d’une récidive bien enregistrés (voir Prévention des AVC).

Pour ceux qui ont un bon potentiel de récupération mais ne sont pas encore autonomes et à la condition d’une bonne coopération c’est l’indication d’un passage de quelques semaines dans un service de rééducation ; rappelons que plus de 80% de ces derniers retrouveront la faculté de marcher seuls, même les patients hémiplégiques.

Dans les cas défavorables et/ou compliqués

Les cas de détérioration neurologique à la phase précoce peuvent être liées à de nombreuses causes :

•  extension de l’ AVC surtout en cas de sténose (rétrécissement) d’une grosse artère.
• récidive précoce d’ AVC notamment chez les patients en fibrillation auriculaire ou en cas d’athérosclérose sur une grosse artère, ce qui favorise le détachement de plaques athéromateuses (voir AVC ischémiques).
• oedème cérébral compressif favorisé par l’importance de l’AVC (voir plus loin « AVC malin ») ou par sa localisation particulière (voir plus loin AVC de la fosse postérieure) et aussi chez les sujets jeunes chez qui l’adéquation cerveau-boite crânienne est plus étroite que chez le sujet âgé. Des traitements médicaux, voire chirurgicaux sont possibles dans ces cas.
• transformation hémorragique de l’infarctus cérébral ; elle sera prise en charge comme pour une hémorragie cérébrale (voir plus loin).
• crises d’épilepsie plus fréquentes après les hémorragies qu’après les infarctus ; elles partagent la même problématique que l’épilepsie des traumatismes crâniens (voir Séquelles physiques du TC).
• trouble généraux : fièvre d’origine infectieuse ou non, baisse du débit cardiaque, anémie etc…
• fluctuation des symptômes sans cause réelle de mécanisme inconnu.
• patient non coopérant pour des raisons extrinsèques (environnement difficile en soins intensifs) ou intrinsèques (âge avancé, démence sous-jacente).

Les trois trajectoires classiquement défavorables des AVC graves :

la trajectoire « foudroyante » liée à un AVC particulièrement grave où le patient passe en quelques heures d’une vie sociale normale à un état intermédiaire entre la vie et la mort marqué par une absence de toute communication ; dans ces cas le décès peut survenir au domicile du patient, dès son arrivée à l’hôpital ou dans les deux à trois premiers jours sans qu’aucune thérapeutique efficace puisse être envisagée.

la trajectoire « vacillante » concerne surtout les patients âgés et/ou à l’état général précaire : période déjà critique des premiers jours qui une fois passée s’ouvre sur des complications plus ou moins graves telles que décrites précédemment et qui engagent à elles seule à nouveau le pronostic vital. Il est important de garder à l’esprit que l’équipe médicale a une prise indiscutable sur les conséquences de l’AVC mais très peu sur l’accident vasculaire lui-même.

la trajectoire traînante concerne les patients qui « ont passé le cap » mais qui s’orientent vers des séquelles motrices ou intellectuelles lourdes ; la vie est momentanément préservée mais si des améliorations restent possibles un nombre non négligeable de patients vont décéder au bout de quelques mois ; ces cas sont les plus difficiles à gérer tant pour les médecins que pour les familles ; dans certaines situations particulièrement lourdes en terme de séquelles peut se poser la question d’une limitation des soins qui doit être prise de façon collégiale entre l’équipe médicale et la famille (voir Loi Leonetti).

Patients dépendants. Ce sont les patients qui ne peuvent pas assurer leurs besoins quotidiens et qui pour beaucoup n’évolueront pas jusqu’à l’autonomie ; la solution la plus classique (sinon idéale) reste le placement dans une unité de long séjour ; certains cependant gardent des possibilités indiscutables d’amélioration et doivent bénéficier d’une prise en charge dans un service de rééducation et ce d’autant plus que ces personnes sont moins avancées en âge.

Reste la possibilité pour certaines familles très motivées d’un retour à domicile mais cela demande une abnégation et une organisation que tout le monde n’est pas en mesure d’assurer ; dans ces cas cependant il est possible d’obtenir des structures spécialisées de proximité quelques temps de repos échelonnés sur l’année, les conditions étant très variables selon le lieu de résidence.

CAS PARTICULIERS

L’ AVC « malin »

correspond à un infarctus très étendu par interruption du tronc de l’artère cérébrale moyenne (ou artère sylvienne) ; cette dernière vascularise une partie très vaste du cortex cérébral mais aussi des structures profondes par des branches dites « perforantes » : on l’appelle aussi « infarctus sylvien total » par rapport aux infarctus sylviens superficiel et profond moins graves. Il donne classiquement une hémiplégie (paralysie d’une moitié du corps) du côté opposé à la lésion et une déviation conjuguée de la tète et des yeux du côté de la lésion .

L’altération de la conscience est rapide ; le pronostic est très sévère tant en terme de mortalité que de séquelles ; la thrombolyse (dans ce cas où elle pourrait paraître en toute logique la plus nécessaire) est souvent contre-indiquée car les risques de saignement augmentent à proportion de l’étendue de l’infarctus… L’ AVC « malin » se complique de plus toujours d’un œdème cérébral qui augmente la pression intracrânienne et qui peut justifier parfois un geste chirurgical de décompression appelée « hemicraniectomie décompressive » ; il consiste en la réalisation d’un large volet osseux à la partie latérale du crâne ; ce dernier conservé sera soit réimplanté au patient quelques semaines plus tard soit remplacé par un matériel synthétique (cranioplastie).

Les AVC de la fosse postérieure :

Ils représentent 20% des AVC ischémiques ; leur gravité vient de la difficulté du diagnostic initial et de la compression rapide de structures vitales (tronc cérébral) dans un espace particulièrement limité et inextensible : la fosse postérieure située tout en arrière du crâne entre écaille occipitale et tente du cervelet.

Les signes cliniques initiaux se résument souvent à des vertiges avec instabilité à la marche, céphalées (maux de tête) nausées et vomissements ; ces signes sont donc assez peu spécifiques ; ils le deviennent davantage si ils s’associent à des trouble visuels ou de la parole ou à une atteinte de l’état de conscience ; mais cela n’est pas systématique expliquant les retards d’appel et de diagnostic.

Les AVC cérébelleux sont ceux qui laissent en principe le moins de séquelles ; les séquelles les plus graves étant liées à une thrombose du tronc basilaire (grosse artère qui vascularise le tronc cérébral) et responsable du « locked- in syndrome » ou syndrome d’enfermement laissant une conscience parfaitement normale mais avec une paralysie généralisée et l’impossibilité de parler.

Les atteintes partielles du tronc cérébral sont responsables de séquelles variées groupées en syndromes particuliers parfaitement connus des neurologues.

Les accidents vasculaires hémorragiques (ou hémorragies cérébrales) :

représentent 18% des AVC. Ils sont pour la majorité secondaires à une rupture vasculaire intracérébrale favorisée soit par une hypertension artérielle chronique soit par une angiopathie amyloïde ; les traitements anticoagulants ou antiagrégants sont la première cause iatrogène (provoquée par un traitement) chez le sujet âgé ; d’autres causes sont possibles (voir Hémorragies cérébrales). Le tableau clinique est très proche de celui de l’AVC ischémique et l’imagerie cérébrale (scanner et/ou IRM) est indispensable pour les différencier ; les troubles sont liés à la constitution d’un hématome à un endroit quelconque de l’encéphale mais le plus souvent à la partie profonde d’un hémisphère cérébral.

Le volume de l’hématome est un facteur majeur de pronostic de même que le Score de Glasgow qui reprend ici toute sa valeur.

Les bases du traitement consistent à limiter l’extension de cet hématome en abaissant la tension artérielle et en corrigeant les troubles de la coagulation lorsqu’ils existent ; malgré cela l’hématome tend à augmenter de volume dans les premières 24h et se complique couramment d’un œdème qui augmente de volume jusqu’au cinquième jour environ ; la diminution de l’effet de masse et l’amélioration clinique n’apparaissant souvent qu’après le huitième jour.

Ceci explique pourquoi ces patients sont souvent hospitalisés en réanimation et peuvent bénéficier dans un certain nombre de cas du drainage chirurgical d’un ventricule cérébral (en cas d’hydrocéphalie aiguë) ou d’un hématome lorsque ce dernier atteint un gros volume.

Les hémorragies cérébrales succédant à une thrombolyse pour AVC ischémiques partagent les mêmes problèmes.

Les suites secondaires sont assez similaires à celles des AVC ischémiques ; mais si le pronostic immédiat de l’hémorragie cérébrale est souvent plus sévère (mortalité plus élevée) les patients qui passent le cap aigu récupèrent souvent un peu plus vite et mieux.

Les hémorragies méningées ou sous-arachnoïdiennes :

représentent 2% des AVC ; mais avant 35 ans cette proportion passe à 50%; la plupart sont la conséquence d’une rupture d’anévrisme intracrânien (voir Hémorragies méningées).

Le scanner fait le diagnostic d’hémorragie dans l’espace sous-arachnoïdien et l’angioscanner permet de découvrir la lésion responsable sauf pour les très petits anévrismes qui nécessitent d’autres explorations.

Le traitement qui consiste à neutraliser l’anévrisme se fait préférentiellement par voie endo-vasculaire ; la voie chirurgicale est nécessaire dans certaines indications (volume important, localisation difficile pour la voie endo-vasculaire, hématome intracérébral associé) ; ce traitement doit être réalisé dans les trois premiers jours qui suivent la rupture, en pratique aussi vite que possible pour limiter le risque de resaignement.

Trois complications majeures émaillent en effet l’évolution des anévrisme rompus :

La récidive du saignement avant le contrôle de l’anévrisme est la plus grave et justifie la rapidité de mise en action de ce geste.

L’hydrocéphalie aiguë est due au blocage de l’écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l’espace sous-arachnoïdien encombré de sang ; révélée par l’apparition de signes neurologiques elle nécessite un drainage ventriculaire.

Le vasospasme : ce dernier correspond à une contraction vasculaire réflexe dont la physiopathologie est discutée ; elle survient en général de manière retardée entre le cinquième jour et le quinzième jour soit le plus souvent après le contrôle de l’anévrisme ; ce vasospasme peut compromettre la réussite car il provoque une baisse de la vascularisation cérébrale se manifestant par un déficit neurologique et/ou une altération de la conscience ; un traitement assez complexe faisant intervenir des mesures médicales mais aussi de neuroradiologie interventionnelle permettent de franchir le cap ; mais dans certains cas ils sont insuffisants pour empêcher l’évolution vers un AVC ischémique porteur de sa mortalité et de sa morbidité propres.

Le pronostic des anévrismes rompus reste très sévère : 3% décèdent avant toute prise en charge médicale et 30% dans le premier mois; 30% gardent des séquelles neurologiques.

IMPORTANCE DE LA CONSULTATION POST AVC

Tout patient ayant fait un AVC (ou un AIT) doit être vu en consultation par son médecin traitant dans le mois suivant puis tous les 3 mois ; ce dernier doit également demander une consultation post AVC auprès d’un neurologue spécialisé dans les 6 mois suivant l’épisode et en particulier s’il n’a pas été vu par ce spécialiste à la phase aigüe ; il s’agit d’une consultation mutidisciplinaire réunissant le personnel médical et paramédical concerné par l’AVC.

Le but est de faire le point sur les difficultés du patient et d’établir un plan de rééducation ainsi que sur la prévention d’un nouvel AVC suivant les facteurs de risques de chacun.

Elle doit être demandée en s’adressant à l’unité neuro-vasculaire (UNV) de son secteur ou à l’ARS de sa région , de préférence par l’intermédiaire de son médecin traitant (recommandation octobre 2018).