Hémorragies cérébrales

Les hémorragies cérébrales viennent au deuxième rang des AVC en terme de fréquence (18%). Les symptômes sont les mêmes que ceux des AVC ischémiques et seule l’imagerie permettra de les différencier ; cette distinction est cependant capitale car leur traitement est diamétralement opposé ; en effet là ou le traitement initial de l’AVC ischémique est en entier tendu vers la lyse du caillot, celui de l’AVC hémorragique l’est vers l’arrêt du saignement.

CAUSES :

• l’hypertension artérielle (HTA) dans 70% des cas ; le saignement se fait le plus souvent à partir des artères perforantes soumises à un régime de pression très élevé ; ces faits expliquent que les hémorragies se produisent surtout au sein du parenchyme cérébral plutôt qu’au niveau du cortex.Les hémorragies cérébrales sont en voie de diminution grâce à la généralisation du dépistage et du traitement de l’HTA .
• les traitements antiagrégants et anticoagulants au long cours chez le sujet âgé constituent un facteur favorisant majeur notamment lorsqu’ils sont insuffisamment surveillés ou si une anticoagulation importante est nécessaire pour une prévention majeure.
• l’angiopathie amyloïde cérébrale est liée à des dépôts anormaux d’une protéine proche de l’amidon (d’où son nom ) dans la paroi des petits vaisseaux cérébraux des personnes âgées; leurs parois fragilisées est une cause d’hémorragie cérébrale aussi fréquente que l’HTA chez les sujets de plus de 85 ans.
• certaines tumeurs cérébrales peuvent se révéler par une hémorragie cérébrale qui peut égarer le diagnostic au début.
• les malformations vasculaires cérébrales , anévrismes mis à part (cf plus loin hémorragies méningées) sont une cause classique ; il s’agit soit:
  • de malformations artério-veineuses ( malformations congénitales qui se développent progressivement pouvant dans certains cas évoluer vers la rupture).
  • de cavernomes cérébraux : malformations faites de l’enchevêtrement de vaisseaux accollés ,leur évolution vers la rupture est encore moins fréquente.

PRISE EN CHARGE :

• prévenir l’extension de l’hémorragie en corrigeant d’éventuels troubles de la coagulation et en abaissant les chiffres tensionnels si une HTA majeure est en cause ; malgré ces mesures il est habituel que le volume de l’hématome progresse jusqu’à la 24 ème heure ; ses conséquences en seront majorées par l’apparition d’un œdème cérébral réactionnel qui se maintient habituellement jusqu’au 5 ème jour ; les familles doivent être averties que l’amélioration n’apparaît généralement pas avant le 8 éme jour.
• une chirurgie d’évacuation de l’hématome peut être décidée à tout moment si ce dernier devient dangereusement compressif.
• les malformations vasculaires responsables d’hémorragie intracérébrale (cf. plus haut) doivent être traitées ( chirurgie , radiologie interventionnelle ou radiochirurgie )
• enfin les mesures habituelles de réanimation sont adaptées à l’état du patient qui peut se trouver dans le coma d’emblée ou y sombrer rapidement après son arrivée à l’hôpital du fait d’une hypertension intracrânienne qui augmente à mesure du volume de l’hématome et de l’œdème qui lui est associé.

PRONOSTIC

Le pronostic vital est encore plus engagé que dans l’AVC ischémique, la mortalité dans le premier mois étant plus élevé ; en cause l’hypertension intracrânienne toujours menaçante et pouvant échapper à toutes les mesures thérapeutiques.

Par contre le pronostic fonctionnel est plutôt meilleur justifiant une thérapeutique très agressive dans les premières 48 heures notamment. Chez les personnes âgées le risque d’évolution vers un état démentiel est cependant à connaitre et cela d’autant plus que le foyer hémorragique a été important.