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Prévention du Traumatisme Crânien


 
La prévention des traumatismes crâniens fait partie des mesures essentielles de santé publique ; en effet avec 150.000 patients, dont 10.000 sévères, dénombrés chaque année par leurs passages hospitaliers, les TC constituent une cause majeure de décès et de séquelles graves notamment chez les sujets jeunes.

Chapitres :

 

Incidence du traumatisme crânien en France

Cette incidence (nombre de nouveaux cas chaque année) estimée aux environs de 150.000 est sans aucun doute sous-évaluée car nombres de traumatisés crâniens légers ne consultent pas systématiquement .
La représentation majoritaire de la population masculine est assez nette à tous les âges avec un pic différentiel très important pour la tranche 15-25 ans et deux pics moindres avant 5 ans et après 75 ans ; pour la première tranche cette différence s’explique essentiellement par la plus grande fréquence des accidents de la circulation chez les adolescents et les hommes jeunes .

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Causes

  • Les accidents de la circulation et les chutes sont , en France, les deux causes principales ; mais elles évoluent : les premiers constituaient 60% des blessés hospitalisés en 1985 contre 30% pour les chutes ; actuellement elles ont tendance à se rapprocher grâce aux progrès de la prévention routière qui diminue le nombre d’accidents et du fait du vieillissement de la population qui augmente celui des chutes.
  • Les deux autres causes importantes sont les accidents du travail et la pratique sportive .
  • Les traumatismes crâniens par agression (armes à feu ou armes blanches, directs ou indirects ) sont une cause mineure en France, contrairement aux Etats-Unis où les lésions par arme à feu ont dépassé les accidents de la circulation !

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Populations particulières

Les enfants

La grande majorité des TC de l’enfant résulte de chutes ; avant 2 ans c’est en général la chute d’une table à langer ou des bras de ses parents ; entre 2 et 5 ans il tombe de sa hauteur, puis du haut d’un meuble ou d’une fenêtre ; à partir de 6 ans il tombe en traversant la rue, de bicyclette ou à l’occasion d’activités sportives ; la part des accidents de la circulation augmente avec l’âge.

Une cause très particulière de traumatisme crânien chez le très jeune enfant est la maltraitance avec le syndrome très particulier “du bébé secoué” ( cf Bébé secoué ).

Les jeunes

Les jeunes dans la tranche de 15 à 25 ans sont les plus concernés : ils représentent 13% de la population, mais 28% des personnes tuées sur la route. Les jeunes et surtout les garçons prennent plus de risques, les perçoivent moins bien et acceptent de toute façon des risques plus importants ; l’alcoolisation y joue très souvent un rôle favorisant , voire déterminant. Le traumatisé crânien grave est typiquement un garçon d’une vingtaine d’années, accidenté une nuit de WE , au petit matin au sortir d’une discothèque.

Les personnes âgées

Ont en principe des accidents moins fréquents mais cette notion est en train de changer car le nombre de chutes augmente de façon très importante du fait du vieillissement de la population. Par ailleurs la mortalité y est beaucoup plus élevée et croit de façon spectaculaire après 70 ans .

Les personnes défavorisées

De multiples observations suggèrent une forte surexposition de ces populations aux traumatismes crâniens ; il faut également noter que dans un nombre de cas significatif des conflits ou des drames familiaux précèdent la survenue d’un tel accident.On peut imaginer que des soucis graves non résolus soient un facteur de perte d’attention et de démotivation à la prudence.

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Prévalence des séquelles

La prévalence des TC ( le nombre total de blessés avec des séquelles à un moment donné sur un territoire donné – la France en l’occurrence ) est difficile à estimer ; des études américaines évoquent une prévalence de 2000 sur 100.000 habitants ; si l’on rapporte ce chiffre à la population française, notre pays pourrait compter plus d’un million de patients souffrant des séquelles d’un traumatisme crânien à un moment donné !

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PRÉVENTION

Les accidents de la circulation

Les mesures de sécurité routière ont considérablement fait baisser le nombre des accidents de la circulation : 17.000 tués en 1970 contre 3500 en 2015 ;alors que le parc automobile ne cesse de croître ! Au cours des 20 dernières années le nombre de tués a été divisé par 2 alors que la circulation a augmenté de 80%. Ces mesures restent cependant insuffisantes ; grâce aux progrès de la prise en charge des blessés le nombre de patients présentant de lourdes séquelles n’a pas diminué dans les mêmes proportions.

La prédominance masculine reste évidente : pour le même kilométrage parcouru deux tiers des victimes sont des hommes.

Les décès par accidents de circulation sont en rapport pour:
– 40% avec un traumatisme crânien
-35% avec un traumatisme thoracique
-10% avec un traumatisme crânien et thoracique.

Le trauma crânien est donc la première cause de mortalité en accidentologie routière puisque celle-ci approche de 50%.

La prévention primaire vise à éviter l’accident

– l’alcool
est un des tout premiers facteurs en cause dans les accidents de circulation; le taux d’alcoolémie le plus souvent rencontré chez les responsables d’accidents mortels se situe entre 1,6 et 2 g (rappelons que le taux maximum actuellement admis est de 0,5 g pour la règle générale et de 0,2 g pour les conducteurs détenteurs du permis probatoire). Un simple verre de vin , une coupe de champagne ,un “demi ” de bière ou un apéritif servi dans un café restaurant peuvent déjà faire monter l’alcoolémie à 0,25 g soit au delà du taux maximum admis pour les jeunes conducteurs.

Le taux d’alcoolémie monte très vite après l’absorption de la boisson alcoolisée et ne baisse ensuite que très progressivement: pour 1,5 g à minuit le taux peut être encore supérieur à 0,5 g à 10 h du matin ; ni boire de l’eau, ni manger (le taux monte un peu moins vite en mangeant), ni dormir n’influencent son retour à la normale.

– la vitesse
est un facteur majeur de la gravité des accidents de la circulation et notamment du traumatisme crânien ;en mettant de côté l’évidence de son influence sur la diminution des distances de freinage et sur les possibilités d’évitement devant un obstacle, l’énergie cinétique du corps et donc de la tête est proportionnelle au carré de cette vitesse ; en cas de décélération brutale l’énergie emmagasinée doit se dissiper soit dans le choc lui-même s’il y en a un, soit dans les structures corporelles s’il n’y en a pas, soit le plus souvent dans les deux à la fois.
Cette dissipation de l’énergie est particulièrement grave dans la boite crânienne, même en l’absence de choc direct ; en effet d’une part l’encéphale ( le cerveau) est relativement flottant dans la boite crânienne grâce au liquide céphalo-rachidien qui l’entoure et le protège des petits chocs de la vie courante mais ce dernier est en quantité très insuffisante en cas de décélération violente : les parties les plus antérieures du cerveau (lobes frontaux et lobes temporaux ) viennent alors se blesser contre la face interne du crâne; de plus le mouvement de va et vient dans la boite crânienne provoque souvent des lésions de contre-coup du côté opposé (lobes occipitaux ).
D’autre part les structures intra-cérébrales ne sont pas homogènes; en mouvement leurs énergies cinétiques ne sont pas les mêmes et lors de décélérations brutales ces structures glissent les unes sur les autres provoquant des déchirures profondes qui correspondent aux “lésions axonales diffuses” décrites dans les TC sévères; celles-ci ne sont que très partiellement visibles sur les examens d’imagerie, voire pas du tout; elles sont cependant facteur d’œdème cérébral à la période aiguë et de séquelles tardives peu prévisibles.

C’est dire que si les protections externes (ceintures de sécurité , appuis-tête, casques , air-bags) sont absolument indispensables et sauvent de nombreuses vies , elles ne sont pas un gage de protection suffisante lorsque le vitesse est élevée; tout au plus peuvent-elles éviter que les lésions soient plus graves encore .

Lorsque les vitesses sont modérées et notamment pour les conducteurs de deux -roues un casque adapté est une protection considérable ; mais encore une fois le casque ne protège pas du TC grave lorsque la vitesse est importante ! Obligatoire pour les deux -roues motorisés on comprend mal que cela ne soit pas le cas pour les bicyclettes qui du fait de leur faible vitesse devraient en tirer la protection optimale… Cependant il semble qu’une prise de conscience commence à poindre puisque le port du casque va devenir obligatoire en France pour les enfants de moins de 12 ans à partir de mars 2017 … Et cela malgré l’avis défavorable de certaines associations de cyclistes…Alors que le port obligatoire pour tous est déjà adopté depuis longtemps par de nombreux pays européens!

En ce qui concerne les deux roues on ne saurait trop insister sur l’importance du casque adapté “sur mesure” qui évite le ballottement du crâne source d’instabilité supplémentaire ; ce problème est particulièrement important chez les jeunes enfants notamment lorsqu’ils sont passagers d’un deux-roues motorisé ; faute de mieux, on les équipe souvent avec des casques d’adultes dans lesquels ils sont trop au large et qui surtout pèsent un poids trop élevé pour la musculature de leur cou favorisant la bascule avant-arrière de la tête particulièrement dangereuse en cas de décélération brutale ( coup du lapin qui peut-être mortel).

Enfin il faut faire la guerre à l’habitude de certains jeunes qui mettent un casque sans l’attacher sous le menton ; ce qui équivaut à ne pas mettre de casque du tout puisque ce dernier est expulsé avant que le tête ne vienne percuter l’obstacle.

-les drogues

En dehors de l’alcool de nombreuses drogues modifient le comportement des conducteurs; en premier lieu le cannabis qui peut passer pour une drogue légère est très souvent rencontré chez les conducteurs accidentés ; statistiquement il multiplie par 2 le risque d’être responsable d’un accident mortel; associé à l’alcool ce risque est multiplié par 15 !

D’autres drogues addictives (cocaïne, opiacés, amphétamines ) ont leurs effets propres et toujours dangereux.

Certains médicaments ont un effet néfaste sur la conduite automobile ; en principe ils sont indiqués avec un pictogramme spécifique (voiture noire dans un triangle rouge); de nombreuses classes sont concernées mais il faut faire une mention spéciale aux benzodiazépines (tranquillisants) en raison de la banalisation de leur usage et de la somnolence qu’elles peuvent entraîner.

fatigue et baisse de vigilance

première cause de mortalité sur autoroute, la baisse de vigilance concerne 30% des accidents de véhicules légers et 60% des accidents de poids lourds; on en connait les raisons: hypovigilance passagère diurne, micro-sommeils avec fermeture des paupières, surtout nocturnes chez des sujets en dette de sommeil; les mesures de prévention sont connues mais imparfaitement respectées.

la prévention secondaire

vise à limiter les conséquences de l’accident

– le port du casque est obligatoire pour les deux-roues motorisées ; on peut regretter qu’il ne le soit pas encore pour tous les cyclistes (cf plus haut); bien qu’il diminue nettement l’incidence des traumatismes crâniens il n’évite pas les lésions cérébrales sévères lorsque la vitesse est élevée ( cf plus haut). Le casque doit être choisi aux normes d’homologation , de taille adaptée (cf plus haut le cas particulier des enfants ) et n’ayant pas subi de choc ayant pu altérer sa solidité.

– ceinture de sécurité et airbags : les mérites de ces deux moyens de sécurité sont largement établis. La ceinture diminue de plus de 50% le risque de mortalité; en cas de choc frontal les airbags frontaux diminuent de 20% ce risque chez le sujet non ceinturé et de 10% chez le sujet ceinturé; de 70% en association ceinture -airbags.

la prévention tertiaire

comprend toutes les mesures destinées à optimiser la prise en charge initiale depuis la relève du blessé;les premiers soins et le transport vers les centres les plus adaptés. Elle fait l’objet de protocoles systématisés régulièrement revus en fonction des nouvelles connaissances acquises au contact de ces graves blessés de la route.

les accidents du travail

On estime une incidence de 3 traumatismes crâniens pour 1000 travailleurs exposés ; la proportion de TC graves est voisine de celle des accidents de la circulation d’autant que près de 70% des accidents du travail sont en rapport avec la conduite soit au travail soit sur le trajet de travail .

la pratique sportive

est une source importante de traumatismes crâniens mais davantage de commotions cérébrales que de TC graves; cependant les commotions cérébrales ne sont pas toujours sans conséquence (cf TC légers).

Parmi les sports de contact la boxe est le sans doute le plus à risque car le poing frappe avec une vélocité élevée et produit une accélération rotatoire dont les conséquences atteignent les axones des voies longues de la substance blanche et peuvent provoquer des lésions axonales diffuses; ces dernières souvent non visibles à l’imagerie peuvent être responsables d’altération secondaire des fonctions cognitives.

En pratique professionnelle les sportifs sont souvent protégés par des casques adaptés ( vélo , ski , hockey, snow-bord , etc …. ) ; il n’en est pas de même chez les jeunes adeptes qui pratiquent trop souvent sans protection.

Enfin certains sports relativement violents (rugby par exemple mais aussi football , basket, etc… ) se déroulent “tête nue ” et les commotions y sont relativement fréquentes ; on sait qu’une première commotion cérébrale fragilise le cerveau et qu’une deuxième survenant peu de temps après peut créer des lésions plus graves; la prévention des commotions répétées est un problème qui retient toute l’attention du milieu sportif professionnel et qui donne lieu à un certain nombre de règles : quand faut-il sortir un joueur du terrain? Quand le laisser rentrer ? Autant de questions délicates en retenant que le simple bon sens commande de ne pas laisser rejouer dans la même partie un joueur qui vient d’être victime d’une commotion avérée. Les recommandations les plus récentes deviennent très restrictives incitant à l’absence de nouvelle exposition pendant les 6 jours suivant la disparition de tous les symptômes de la commotion passée.

les chutes

Du fait du vieillissement de la population le nombre de chutes chez les personnes âgées a considérablement augmenté; souvent en cause une poly-médication avec un risque particulier pour les tranquillisants (les benzodiazépines notamment ) et les somnifères ( souvent de la même classe) auxquels cette population est particulièrement sensible : confusion, baisse de la vigilance et somnolence sont les conditions idéales souvent réunies pour occasionner des chutes de faible hauteur mais au cours desquelles un choc au niveau du crâne peut s’avérer catastrophique ; quand il s’agit de personnes seules le traumatisme peut même passer inaperçu pour les voisins ou la famille pendant quelques jours, l’hématome sous-dural subaigu ou chronique– très fréquent à cet âge – ne se révélant que par une torpeur ou des troubles du comportement inhabituels dans les jours qui suivent ; il faut savoir y penser d’autant plus si le patient est sous anticoagulant ce qui favorise encore davantage le risque de saignement pour un traumatisme apparemment bénin.

chez l’enfant

les chutes ne peuvent pas toutes être prévenues ; c’est dire l’importance des casques de protection pour un certain nombre d’activités ludiques et notamment pour le vélo, les planches à roulettes, le ski ,etc…

Le syndrome du bébé secoué doit impérativement être connu des parents et des personnes en charge d’enfants en bas âge (cf page spécifique).

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Date de la dernière modification : 13 novembre 2019

Traumatisme crânien de l’enfant

Le traumatisme crânien est fréquent chez l’enfant chez qui il représente la première cause de mortalité et de handicap.

Causes

En dehors du problème spécifique du bébé secoué (cf article) les causes principales sont surtout :

  • les chutes avant 5 ans
  • les accidents de la voie publique après 5 ans, l’enfant étant le plus souvent piéton ; comme chez l’adulte il y a une prédominance du sexe masculin.

La tête est plus vulnérable chez l’enfant que chez l’adulte en raison de son volume relatif plus important et de la faiblesse de sa musculature cervicale qui favorise l’amplitude des mouvements de bascule ; ainsi en cas de polytraumatisme 70% des enfants ont une atteinte crânio-cérébrale contre 40% chez l’adulte.

Les traumatismes crâniens légers de l’enfant

sont heureusement de loin les plus fréquents ; les suites sont le plus souvent très favorables ; une céphalée (mal de tête) dans les jours qui suivent est habituelle mais on ne rencontre que très peu de syndromes post-commotionnels (cf traumas crâniens légers).

Chez certains peuvent cependant exister des troubles cognitifs et surtout comportementaux (ces derniers étant assez déterminés par des comportements limites pré-traumatiques).

Le problème essentiel est souvent celui du bon moment de la reprise scolaire ; il n’est pas tranché définitivement par les spécialistes : certains estiment qu’il faut un repos total jusqu’à disparition de tous les symptômes ; d’autres (les plus nombreux) préconisent une reprise plus précoce avec des adaptations.

Les traumatismes crâniens sévères de l’enfant

Les lésions rencontrées ne sont pas très différentes de celles de l’adulte ; mais deux particularités sont à signaler : la relative fréquence :

  • des hématomes extraduraux (HED) survenant après une simple chute : eu égard à la rapidité d’évolution de cette complication il faut savoir s’alarmer au moindre doute ; elle est particulièrement à craindre devant l’association d’une atteinte de la conscience et de vomissements ; une consultation hospitalière “sur-urgente” s’impose ; par ailleurs plus l’enfant est petit, plus les signes peuvent être trompeurs d’autant que la perte de conscience initiale peut manquer dans 20% des cas. Évacué à temps et s’il est isolé le pronostic de l’HED est en principe très bon.
  • des gonflements cérébraux aigus : associés à un traumatisme grave chez l’adulte, ils peuvent se déclarer pour un trauma plus léger, voire mineur chez l ‘enfant ; dans ces cas le tableau initial est très voisin de celui de l’HED ; c’est le scanner qui fait la différence ; s’il n’est pas associé à d’autres lésions la récupération est complète dans la grande majorité des cas.

Les principes de prise en charge initiale ne différent pas de ceux utilisés pour les adultes .

Le pronostic vital des TC sévères de l’enfant

le pronostic vital du TC sévère de l’enfant peut toujours être engagé mais un peu moins souvent que chez l’adulte.

Le pronostic moteur des TC sévères de l’enfant

est meilleur que chez l’adulte ; la récupération motrice est souvent plus complète et plus rapide ; cependant, à terme, on peut observer de moins bonnes performances concernant la marche, l’équilibre et la motricité fine par rapport à des enfants de même âge non traumatisés.

Le pronostic cognitif des TC sévères de l’enfant

est celui qui pose le plus de problèmes ; en effet l’atteinte des différentes mémoires notamment (cf “les séquelles invisibles”) est très préjudiciable dans les processus d’apprentissage ; et plus l’enfant est jeune plus le déficit d’acquisition risque de se creuser ; il semble que les régions cérébrales en cours de maturation soient plus fragiles que celles déjà formées ; or les voies associatives qui relient entre elles les aires primaires ne sont vraiment matures qu’en fin de puberté ; de sorte que les déficits cognitifs peuvent n’apparaître que de façon retardée lorsque les exigences environnementales l’exigent.

On note souvent, comme chez l’adulte :

  • des atteintes de la mémoire de travail
  • un ralentissement du traitement de l’information
  • un déficit attentionnel
  • une atteinte des fonctions exécutives.

Alors que la récupération peut sembler très rapide au début on constate dans certains cas une baisse secondaire des capacités scolaires qu’il est important d’avoir anticipé.

Les troubles comportementaux des TC sévères de l’enfant

sont assez fréquents avec des tendances divergentes : certains enfants expriment une personnalité exacerbée et peu empathique alors que d’autres se replient sur eux-mêmes dans une attitude de perte d’initiative et de désintérêt ; ces derniers sont parfois plus difficiles à repérer en classe, car contrairement aux premiers, ils ne sont pas perturbateurs.
Ces phénomènes peuvent s’aggraver à l’adolescence alors que ces enfants avaient apparemment bien récupéré ; ce qui témoigne d’un déficit de maturation des lobes frontaux (dont le rôle est fondamental dans les processus de socialisation) lié au traumatisme initial.
Enfin ces troubles sont aggravés par les éventuels échecs scolaires eux-mêmes en rapport avec les atteintes cognitives.

Prise en charge et scolarisation des TC sévères de l’enfant

en dehors de la prise en charge commune aux traumatisés crâniens:

il est important d’insister sur le rôle essentiel de la famille notamment en ce qui concerne les troubles du comportement: un fonctionnement familial pré-traumatique conflictuel peut les aggraver considérablement . A l’inverse une bonne structure familiale les atténue .

Le problème de la reprise scolaire est évidemment central: elle ne doit pas survenir avant 1 à 2 ans après un TC sévère. Par ailleurs l’enfant doit reprendre au niveau de la classe qu’il suivait au moment du traumatisme et les parents accepter le principe du redoublement; si l’enfant ne peut manifestement pas suivre il faudra s’orienter vers des établissements spécialisés ou prendre des options différentes (cf “réinsertion scolaire”).

La consolidation des TC sévères de l’enfant

La consolidation d’un enfant traumatisé crânien sévère ne doit pas (sauf circonstances exceptionnelles) survenir avant l’âge de 18 ans pour toutes les raisons qui ont été avancées et surtout en raison du dévoilement tardif de certains déficits cognitifs qui peuvent engager l’avenir.

page inspirée en grande partie par la publication “spécificité du traumatisme crânien de l’enfant ” par M. Chevignard et A. Laurent-Vannier ;Hôpital National de Saint Maurice . 94410 St Maurice

 

Date de la dernière modification : 18 mai 2017

 

TC de la personne âgée

La définition d’une personne âgée pose problème : 65 ans pour l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) elle commence souvent en France à 60 ans pour l’administration et en particulier pour les règles de l’indemnisation ; pour les médecins l’âge de 75 ans est en général admis eu égard à l’amélioration considérable de la santé des séniors.

A partir de 65 ans la cause majeure du TC est la chute même si les accidents de la circulation (en voiture et surtout comme piéton pour les plus âgés) restent fréquents et très graves .

Le sujet âgé tombe souvent lourdement sur le côté ayant perdu le réflexe de se protéger avec les mains ; le TC est souvent associé à des fractures , notamment d’ un bras ou d’une épaule ; la chute dans les escaliers en est une variante particulièrement grave.

La chute chez une personne âgée (PA) n’est jamais un incident anodin et même quand elle se termine assez bien elle provoque toujours un traumatisme psychologique avec peur d’anticipation qui peut conduire les plus vulnérables de l’autonomie à la dépendance (sort d’ailleurs inéluctable et rapide pour les “chuteurs à répétition”).

CAUSES DES CHUTES CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

  • Avant tout la poly-médication : beaucoup de personnes âgées prennent plus de 4 médicaments par jour sans qu’il soit toujours possible de connaitre l’interférence des uns avec les autres, d’autant qu’il existe des sensibilités individuelles; mais il faut insister sur 4 classes particulièrement à risques

    * les psychotropes en premier lieu ; c’est à dire les médicaments qui agissent sur le fonctionnement cérébral : antidépresseurs mais plus encore tranquillisants et somnifères auxquels les PA sont particulièrement sensibles
    * les hypotenseurs
    (ou antihypertenseurs) qui favorisent les hypotensions orthostatiques ; autrement dit les malaises lors du passage de la position couchée ou assise à la position debout surtout quand le changement de position est rapide
    * les diurétiques souvent prescrits pour alléger le cœur en augmentant la diurèse et pouvant être à l’origine d’une baisse trop importante de la masse sanguine , de déshydratation ou d’aggravation d’une insuffisance rénale préexistante (qui elle-même peut empêcher l’élimination normale des autres médicaments)
    * les médicaments contre le diabète source d’ hypoglycémies et donc de pertes de connaissance
    C’est dire le rôle essentiel du médecin traitant pour réguler les prescriptions des médecins spécialistes qui parfois visent surtout les pathologies de leurs spécialités sans toujours tenir compte de la tolérance globale du patient ; c’est une cause importante de poly-médication.
  • les maladies neuro-dégénératives qui augmentent avec l’âge: celles qui influent sur l’équilibre et la locomotion (maladie de Parkinson par ex…) ; d’autres sur les fonctions mentales (maladie d’Alzheimer …etc).
  • l’isolement social et familial
  • une habitation mal adaptée
  • etc…….liste non limitative

GRAVITÉ DU TC CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

La gravité du TC chez la personne âgée est avérée ; alors que la mortalité tout confondu du TC sévère est environ de 30%, elle est de 70% à 70 ans; puis 75% à 75 ans , 80% à 80 ans , 85% à 85 ans… Par ailleurs les signes de sévérité révélés par l’échelle de Glasgow correspondent souvent à des lésions anatomiques moins étendues que chez l’adulte jeune; c’est dire qu’à lésions anatomiques identiques le pronostic vital est encore plus grave chez le sujet âgé.

Par ailleurs si la PA survit à son TC elle a des risques de passer directement de l’autonomie à la dépendance ; il faut cependant distinguer les personnes âgées à vieillissement physiologique (dépourvues de pathologie grave) aux PA à vieillissement pathologique (atteintes de maladies chroniques plus ou moins invalidantes et poly-médiquées); c’est essentiellement chez ces dernières que se produisent les pertes d’autonomie après des TC quelquefois de faible gravité initiale. A l’inverse pour les autres les séquelles sont assez voisines de celles rencontrées chez l’adulte jeune et justifient de ne pas forcément sélectionner par l’âge les PA à admettre en soins intensifs.

LES LÉSIONS LES PLUS FRÉQUENTES

Si toutes les lésions décrites au chapitre des TC sévères se rencontrent chez la PA (notamment en cas d’accident de la circulation), la cause majoritaire par chute entraîne beaucoup moins de lésions axonales diffuses et plus de lésions focales isolées de type “coup et contre-coup” (voir TC sévères); parmi celles-ci les plus fréquentes sont les hématomes sous-duraux ; ils sont souvent associés à une contusion cérébrale hémorragique en regard qui en augmente la gravité; la fréquence de ces saignements chez la PA fait souvent accuser les traitements anticoagulants et/ou antiagrégants prescrits au long cours pour de nombreuses pathologies liées à l’âge; cependant il est actuellement prouvé que ces traitements diminuent notablement la mortalité des pathologies qu’elles couvrent et par conséquent il serait tout à fait déraisonnable de s’en passer quand ils sont nécessaires avec l’idée de prévenir un hypothétique hématome cérébral en cas de chute!

LES CONDITIONS PARTICULIÈRES DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

La difficulté de la prise en charge précoce des TC chez les PA vient à la fois de l’incertitude majeure du pronostic mais aussi du fait que celui-ci est souvent défavorable ; en effet décider de faire entrer une PA traumatisée crânienne dans un protocole de soins intensifs est toujours une décision délicate ; entre les cas faciles et opposés (TC sur maladie d’Alzheimer, où l’abstention est de règle, ou au contraire TC chez un sujet de moins de 75 ans en bonne santé préalable) les cas intermédiaires, les plus fréquents, se discutent au cas par cas ; il faut en effet comprendre que le traitement intensif sous-entend une cascade de prise en charge (de la réanimation à la réinsertion) qui doit être supportée par un patient très fragile et dont le résultat peut aboutir à un état de dépendance sévère, puis à une hospitalisation en unité de soins de suite, voire à un décès après d’inutiles souffrances; mais chez les sujets les plus résistants de bons résultats sont également tout à fait possibles …. C’est pourquoi il est souvent utile de recourir à l’avis d’un gériatre, qui saura le mieux apprécier les potentialités de la PA traumatisée avant de décider ou non d’une prise en charge intensive.

Il faut enfin faire une mention spéciale aux hématomes sous-duraux sub-aigus ou chroniques qui donnent d’assez bons résultats quand ils sont opérés à temps .

L’hématome sub-aigu a le plus souvent été hospitalisé peu après l’accident ; il est donc suivi par les médecins et traité au moment opportun ce qui ne veut pas dire qu’un bon résultat soit assuré à chaque fois et notamment quand il est associé à un foyer de contusion cérébrale .

L’hématome sous-dural chronique est assez particulier: les signes surviennent quelques jours ou quelques semaines après l’accident initial; ce dernier est souvent un traumatisme bénin passé plus ou moins inaperçu (surtout chez une personne seule ! ); le saignement intra-crânien se faisant de façon insidieuse, les signes n’apparaissent que quand l’hématome a atteint un volume suffisant pour provoquer une hypertension intra-crânienne : il peut s’agir de maux de tête inhabituels , de troubles déficitaires (difficulté à mobiliser un membre par ailleurs non douloureux) ou d’un tableau de désorientation évoquant un début de démence ou une dépression ; la notion de chute ou de choc crânien oriente bien-sur le diagnostic mais elle peut avoir été oubliée ; l’essentiel est en fait d’y penser au contact d’un proche ou d’un voisin âgé “qui n’est pas comme d’habitude” ; le scanner assurera facilement le diagnostic et la chirurgie un résultat satisfaisant si elle n’est pas entreprise trop tardivement.

LE PARCOURS DE SOINS

Tout patient âgé de 65 ans ou plus et victime d’un TC devrait pouvoir bénéficier d’un scanner dans les 4 à 8h suivant l’accident quelque soit la gravité apparente de ce dernier ; chez les patients sous anticoagulants il est souvent conseillé de le renouveler le lendemain pour dépister un possible hématome sous-dural sub-aigu encore non visible sur le premier scanner.

Le score de Glasgow a la même valeur pronostique que chez l’adulte plus jeune à condition que la PA ne souffre pas déjà de problèmes neurologiques chroniques et notamment cérébraux.

S’ il est décidé de traiter activement , ce traitement doit être entrepris le plus vite possible et dans les mêmes conditions que chez l’adulte jeune ; dans l’aide à cette décision il est souvent utile de demander l’avis d’un gériatre pour en argumenter le bien -fondé.

Au sortir de la “réanimation-neurochirurgie éventuelle” et après l’éveil le patient devrait être confié idéalement à un service de rééducation (SMPR) et c’est souvent là que “le bas blesse” car ces services sont insuffisants par le nombre de lits disponibles et privilégient naturellement les TC plus jeunes ! Quand les places ne sont pas disponibles on peut envisager une hospitalisation en SSR gériatrique qui reste une très bonne solution ; sinon force est de recourir à la rééducation à domicile ce qui nécessite quand même une grosse organisation et peut s’avérer tout à fait impossible; dans ces cas il faut envisager la rééducation en USLD (unité de soins de longue durée ) ou en EHPAD (établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes).

NB : les patients avec troubles de la déglutition ou troubles du comportement sont en général refusés dans les EHPAD.

PARTICULARITÉS DE L’INDEMNISATION

C’est la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) qui fixe les conditions d’indemnisation et d’orientation finale en cas de séquelles.

Si l’accident à eu lieu à 60 ans et plus, l’APA remplace l’AAH (voir  indemnisation) pour les conditions de ressource ; la PCH (prestation de compensation du handicap, aide par tierce personne notamment) est fixée par la CDAPH de la MDPH (voir ces termes).

Il est cependant souvent utile de consulter un avocat spécialisé qui “décortiquera” votre assurance en responsabilité civile car vous avez peut-être des couvertures que vous ignorez .

Mais s’il s’agit d’un accident de la circulation ou si la chute ou le choc à la tête peuvent relever de la responsabilité d’un tiers vous êtes en droit de rentrer dans le cadre d’une indemnisation par voie judiciaire qui peut aboutir à une réparation intégrale ; l’avis d’un avocat spécialisé est alors obligatoire ( voir Droits et Indemnisation).

CONCLUSION

Le traumatisme crânien de la PA est en train de devenir un problème de santé publique dans les pays développés en raison de l’accroissement du nombre de personnes âgées ; si le pronostic du TC de la PA de moins de 75 ans et en bonne santé n’est pas très différent de celui de l’adulte jeune il en va tout autrement pour les personnes plus âgées et d’autant plus quand elles sont atteintes de poly-pathologies ou trop poly-médicamentées : c’est sans doute sur ce point que la prévention doit faire un effort car une chute n’est jamais anodine chez une personne âgée fragile ; même peu grave elle peut faire passer très rapidement une personne âgée de l’autonomie à la dépendance voire au décès.

 

Date de la dernière modification : 29 avril 2017

 

TC chez l’enfant

Le traumatisme crânien est fréquent chez l’enfant chez qui il représente la première cause de mortalité et de handicap.

Causes

En dehors du problème spécifique du bébé secoué (voir bébé secoué) les causes principales sont surtout :

  • les chutes avant 5 ans
  • les accidents de la voie publique après 5 ans, l’enfant étant le plus souvent piéton ; comme chez l’adulte il y a une prédominance du sexe masculin (2 garçons pour 1 fille).

La tête est plus vulnérable chez l’enfant que chez l’adulte en raison de son volume relatif plus important et de la faiblesse de sa musculature cervicale qui favorise l’amplitude des mouvements de bascule ; ainsi en cas de polytraumatisme 70% des enfants ont une atteinte crânio-cérébrale contre 40% chez l’adulte.

Les traumatismes crâniens légers

sont heureusement de loin les plus fréquents ; les suites sont le plus souvent très favorables ; une céphalée (mal de tête) dans les jours qui suivent est habituelle mais on ne rencontre que très peu de syndromes post-commotionnels (cf traumas crâniens légers).

Chez certains , cependant, peuvent se manifester des troubles cognitifs ou surtout comportementaux (ces derniers étant assez déterminés par des comportements limites pré-traumatiques).

Le problème essentiel est,  le plus souvent,  celui du bon moment de la reprise scolaire ; il n’est pas tranché définitivement par les spécialistes : certains estiment qu’il faut un repos total jusqu’à disparition de tous les symptômes ; d’autres (les plus nombreux) préconisent une reprise plus précoce avec des adaptations.

Les traumatismes crâniens sévères

Les lésions rencontrées ne sont pas très différentes de celles de l’adulte ; mais deux particularités sont à signaler : la relative fréquence :

  • des hématomes extraduraux (HED) survenant après une simple chute : eu égard à la rapidité d’évolution de cette complication il faut savoir s’alarmer au moindre doute ; elle est particulièrement à craindre devant l’association d’une atteinte de la conscience et de vomissements ; une consultation hospitalière “sur-urgente” s’impose ; par ailleurs plus l’enfant est petit, plus les signes sont trompeurs d’autant que la perte de conscience initiale peut manquer dans 20% des cas. Évacué à temps et s’il est isolé le pronostic de l’HED est en principe très bon.
  • des gonflements cérébraux aigus : associés à un traumatisme grave chez l’adulte , ils peuvent se déclarer pour un trauma plus léger, voire mineur chez l ‘enfant ; dans ces cas le tableau initial est très voisin de celui de l’HED ; c’est le scanner qui fait la différence ; s’il n’est pas associé à d’autres lésions la récupération est complète dans la grande majorité des cas.

Les principes de prise en charge initiale ne différent pas de ceux utilisés pour les adultes .

Le pronostic vital des TC sévères

le pronostic vital du TC sévère de l’enfant peut toujours être engagé  mais un peu moins souvent que chez l’adulte.

Le pronostic moteur des TC sévères

est meilleur que chez l’adulte ; la récupération motrice est souvent plus complète et plus rapide ; cependant, à terme, on peut observer de moins bonnes performances concernant la marche, l’équilibre et la motricité fine par rapport à des enfants de même âge non traumatisés.

Le pronostic cognitif des TC sévères

est celui qui pose le plus de problèmes ; en effet l’atteinte des différentes mémoires  (cf “les séquelles invisibles”) est très préjudiciable dans les processus d’apprentissage ;le jeune âge dans la survenue du traumatisme constitue  un facteur défavorable car  plus l’enfant est jeune plus le déficit d’acquisition risque de se creuser ; il semble que les régions cérébrales en cours de maturation soient plus fragiles que celles déjà formées ; or les voies associatives qui relient entre elles les aires primaires ne sont vraiment matures qu’en fin de puberté ; de sorte que les déficits cognitifs apparaissent souvent de façon retardée lorsque les exigences environnementales l’exigent.

On note souvent, comme chez l’adulte :

  • des atteintes de la mémoire de travail
  • un ralentissement du traitement de l’information
  • un déficit attentionnel
  • une atteinte des fonctions exécutives.
  • les troubles du sommeil (insomnie nocturne et tendance à l’assoupissement dans la journée) accroissent encore :
  • la fatigabilité générale

Alors que la récupération peut sembler très rapide au début on constate dans certains cas une baisse secondaire des capacités scolaires qu’il est important d’avoir anticipé.

Les troubles comportementaux des TC sévères

sont assez fréquents avec des tendances divergentes : certains enfants expriment une personnalité exacerbée et peu empathique alors que d’autres se replient sur eux-mêmes dans une attitude de perte d’initiative et de désintérêt ; ces derniers sont parfois plus difficiles à repérer en classe, car contrairement aux premiers, ils ne sont pas perturbateurs.
Ces phénomènes peuvent s’aggraver à l’adolescence alors que ces enfants avaient apparemment bien récupéré ; ce qui témoigne d’un déficit de maturation des lobes frontaux (dont le rôle est fondamental dans les processus de socialisation) lié au traumatisme initial.
Enfin ces troubles sont aggravés par les éventuels échecs scolaires eux-mêmes en rapport avec les atteintes cognitives.

Prise en charge et scolarisation des TC sévères

en dehors de la prise en charge commune aux traumatisés crâniens:

il est important d’insister sur le rôle essentiel de la famille notamment en ce qui concerne les troubles du comportement: un fonctionnement familial pré-traumatique conflictuel peut les aggraver considérablement . A l’inverse une bonne structure familiale les atténue (+++) ; le niveau intellectuel des parents est également un facteur important de limitation des séquelles cognitives.

Le problème de la reprise scolaire est évidemment central: elle ne doit pas survenir avant 1 à 2 ans après un TC sévère. Par ailleurs l’enfant doit reprendre au niveau de la classe qu’il suivait au moment du traumatisme et les parents accepter le principe du redoublement; si l’enfant ne peut manifestement pas suivre il faudra s’orienter vers des établissements spécialisés ou prendre des options différentes   (cf “réinsertion scolaire”).

La consolidation des TC sévères

La consolidation d’un enfant traumatisé crânien sévère ne doit pas (sauf circonstances exceptionnelles) survenir avant l’âge de 18 ans pour toutes les raisons qui ont été avancées et surtout en raison du dévoilement tardif de certains déficits cognitifs qui peuvent engager l’avenir.

Notons que l’indemnisation des enfants traumatisés crâniens nécessite des intervenants très spécialisés ( avocats, médecins experts et sapiteurs divers) car il faut à la fois savoir évaluer les séquelles et leurs conséquences pour l’immédiat mais aussi se projeter dans un futur éloigné. Par conséquent le rôle l’avocat  consiste à obtenir en premier lieu des provisions pour financer l’indemnisation actuelle , puis plus tard,après la consolidation, l’indemnisation future.

Les problèmes intra et extra-familiaux posés par les séquelles des TC sévères de l’enfant

Il n’est pas question d’envisager ici tous les problèmes posés par le traumatisme crânien car ils sont très variables et dépendent de tant de facteurs que la constitution d’une liste serait totalement illusoire; mais trois points doivent être abordés car saillants dans les préoccupations:

le sentiment de culpabilité ; très fréquent chez les parents , voire dans la fratrie , car un accident survient par définition dans des circonstances où il aurait pu être évité ; si l’on remonte la chaîne des événements qui l’ont précédé on trouvera toujours quelque chose que l’on aurait pu faire différemment et qui l’aurait évité ; ce phénomène psychologique est particulièrement courant dans ce type de cérébrolésion où un hasard malheureux se lie à des circonstances favorisantes que l’on peut se reprocher; il n’en va pas de même  quand on découvre une tumeur cérébrale chez un de ses enfants même si les séquelles peuvent être voisines!Or ce sentiment doit être combattu par tous les moyens car il peut miner le moral de l’accompagnant et l’empêcher d’aider de son mieux le blessé ; au cas où ce sentiment deviendrait vraiment prégnant il faut absolument demander une aide psychothérapique.

le surinvestissement parental ( qui peut-être ou non une conséquence du précédent) et qui entraîne un moindre intérêt (du moins apparent ) pour les autres enfants qui se sentent délaissés , voire abandonnés au profit du blessé ; il s’agit d’une réaction bien compréhensible mais qu’il faut absolument maîtriser car les dangers collatéraux sur les frères et soeurs peuvent être d’autant plus graves qu’ils passent  inaperçus; des dégringolades scolaires imprévues sont ainsi tout à fait possibles et s’expliquent par une souffrance inexprimée ; au moindre doute ou en cas d’interrogation sur la marche à suivre nous ne saurions trop recommander de s’adresser à la consultation ” handicap et famille “ mise en place au CHU de Bordeaux.Dans la même optique il est très important d’expliquer en détail et dans la mesure de leur âge de compréhension ce qui est arrivé à leur frère ou à leur soeur et les conséquences de cet accident , au besoin en se faisant aider par un professionnel de santé;  plus ils comprendront l’enjeu , moins ils vivront négativement un certain surinvestissement avec le blessé , dans la mesure où ils ne sont pas laissés de côté.

les difficultés du passage à l’adolescence du blessé ; c’est un passage extrêmement douloureux pour un TC sévère notamment sur le plan social et sexuel ; sur le plan social car il a été souvent plus ou moins abandonné par ses amis d’autrefois (il a aussi suivi une scolarité différente) ; sa lenteur , ses difficultés d’élocution et quelquefois ses troubles du comportement ont fini par faire partir les plus fidèles; mais jusque là l’affection parentale jugulait en partie les sentiments d’isolement (sauf dans les cas où il a du être institutionnalisé ou rapproché avec des blessés du même âge et ayant des difficultés similaires); à l’adolescence le sentiment naturel de prise d’autonomie se trouve entravée par les séquelles cognitives, le pouvoir de plaire par des séquelles physiques mais surtout comportementales ; tout cela laisse le TC sévère extrêmement désemparé et peut faire redoubler les troubles du comportement ; il est bien difficile de donner des orientations générales pour les familles tant les cas sont divers ; la France reste relativement en retard sur les pays nordiques en terme d’aide d’accès à la sexualité pourtant maintenant considérée dans tous les pays occidentaux comme un facteur très important de la santé en général ; la consultation ” handicap et famille ” citée plus haut peut être d’un grand secours pendant cette période cruciale.

Pour en savoir plus:

sur notre site : ressources et compensations hors judiciaire (paragraphe enfants)

dossier “scolariser les enfants et adolescents malades ou accidentés” P.Bourdon et D.Toubert-Duffort  édition de l’INS HEA

centre très spécialisé en cérébrolésion de l’enfant : CSI (centre de suivi et d’insertion) du pôle de soins de suite et de réadaptation enfants  des Hôpitaux de Saint-Maurice (94410 Val d’Osne) -secrétariat:    01 43 96 65 37     et     01 43 96 65 00

INS HEA : institut national supérieur de formation et de recherche pour l’éducation des jeunes handicapés et les enseignements adaptés

 

 

Date de la dernière modification : 26 avril 2018