Archives de catégorie : Traumatismes Crâniens

TC sévère


Le traumatisme crânien sévère est le nom classiquement donné au traumatisme crânien grave ; il l’est par sa présentation initiale, la fréquence de la mise en jeu du pronostic vital et par celle des séquelles induites.

Chapitres :

Epidémiologie

Sur 150.000 traumas crâniens qui se présentent chaque année en France aux urgences des hôpitaux seuls 10.000 environ sont étiquetés sévères. Les plus graves (30% ) décèdent de leurs blessures dans les suites plus ou moins proches de l’accident. 7000 environ représentent donc les cérébrolésés sévères survivants qui pour beaucoup auront des séquelles d’importance variable même s’il y a toujours des exceptions. La cause la plus habituelle du TC sévère est représentée en France par les accidents de la circulation ce qui explique l’importance de la population de sujets jeunes parmi ces traumatisés avec une nette prédominance masculine dont on connait la tendance naturelle aux prises de risque ; bien que le nombre des TC sévères soit en baisse régulière la prévention routière a encore beaucoup à faire pour éradiquer ce grave problème de santé publique.

D’autres causes sont bien sûr possibles : chutes et accidents du travail en particulier.

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Définition du traumatisme crânien sévère

En théorie ce terme est réservé aux blessés qui se présentent à l’hôpital avec un tableau de gravité évaluable sur une échelle d’altération de la conscience estimée entre 8 et 3 ; cette échelle est appelée GCS ( pour Glasgow Coma Score) ou plus couramment encore “échelle de Glasgow ” ; elle comprend un certain nombre d’items qui sont notés par les médecins urgentistes et les réanimateurs leur permettant un classement chiffré de l’altération de l’état de conscience du blessé lors de l’examen initial.

Cette cotation entre 3 et 8 pour les TC sévères correspond “grosso-modo” aux blessés arrivant en coma débutant pour le chiffre 8, jusqu’au coma profond (chiffre 3) ; par comparaison un état de conscience normale est coté 15.

Ce GCS universellement utilisé par les médecins en raison de sa relative simplicité et de sa fiabilité n’a néanmoins de valeur que s’il est pratiqué au bon moment de la prise en charge du blessé ; il faut notamment que les troubles cardiovasculaires et /ou ventilatoires aient été corrigés ; que le blessé ne soit pas ou plus sédaté (cad calmé par des médicaments) et non ventilé artificiellement au moment de l’examen ; or ces conditions ne sont pas toujours réunies à l’admission de ces blessés graves ; dans ces conditions le GCS devra être évalué plus tardivement ; il pourra aussi servir de suivi dans les premiers jours de l’évolution pour dépister une aggravation ou une amélioration.

Le GCS représente surtout un facteur de surveillance; d’autres éléments d’analyse (période d’amnésie post-traumatique par exemple) seront nécessaires dans les suite de l’accident pour valider ce critère de gravité. L’amnésie post-traumatique mesure le temps de la perte de mémoire entre l’accident et le moment où le traumatisé récupère la mémoire non de l’accident et de ses suites (qu’il ne récupèrera pas) mais de ce qui se passe au jour le jour . C’est un critère important de pronostic.Plus ce temps est court mieux c’est.

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Prise en charge des traumatisés crâniens sévères

C’est pratiquement toujours une prise en charge pluri-disciplinaire assurée dans un service de réanimation ; idéalement tous ces blessés graves devraient pouvoir être admis dans un service spécialisé avec notamment la proximité d’un service de neuro-chirurgie au cas où un acte neuro-chirurgical s’imposerait à un moment ou un autre . Un maillage territorial aussi spécialisé et suffisamment dense est en fait impossible sur le plan pratique ; les services de neuro-chirurgie ne sont présents que dans les grandes villes universitaires ou dans quelques villes importantes. Les services de réanimation polyvalente sont néanmoins très bien distribués sur tout le territoire et l’accès à l’examen princeps qu’est le scanner ne pose pas de problème ; ainsi un premier tri est-il parfaitement réalisable dans ces services suivi d’une réanimation sur place par des équipes compétentes ; et il reste toujours possible de transférer dans un service de CHU un patient posant des problèmes particuliers ou nécessitant un recours neuro-chirurgical.

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Les lésions en cause dans le traumatisme crânien sévère

Elles sont souvent multiples mais il faut distinguer les lésions focales et les lésions diffuses.

Les lésions focales

ce sont des lésions en foyer plus ou moins bien limitées souvent en relation avec le choc direct de la tête ou/et avec un choc indirect dit de contre-coup (qui se produit au pôle opposé de la lésion initiale du fait d’un mouvement en va et vient de l’encéphale dans la boite crânienne).
On distingue :

  • les hématomes : extraduraux (entre crâne et dure-mère), sous-duraux (entre encéphale et dure mère) et intra-cérébraux (à l’intérieur de l’encéphale ) : les deux premiers sont souvent de grandes urgences chirurgicales car ils provoquent très vite des compressions intra-crâniennes de haute gravité; ils guérissent cependant souvent sans séquelle s’ils sont isolés (cad sans lésions cérébrales associées) et pris en charge rapidement.
  • les contusions cérébrales ; ce sont des zones traumatisées ou coexistent dilacération tissulaire, extravasation sanguine et œdème ; on met actuellement beaucoup l’accent sur l’œdème périphérique qui entoure ces zones de contusion ; cet œdème est une réaction normale à toute contusion tissulaire mais quand il se développe à l’intérieur de la boite crânienne, par définition inextensible, il crée une compression cérébrale qui aggrave encore les lésions . La lutte contre cet oedème est une priorité pour les réanimateurs.
  • les lésions ouvertes sont plus rares quoique très spectaculaires ; le mécanisme en est très varié : accident de voiture avec “embarrure ” perforante de la voûte crânienne ; plaie par armes à feu ou par arme blanche etc…Le traitement initial est évidemment hautement neuro-chirurgical.

Les lésions diffuses

Mises en évidence par les techniques d’imagerie moderne ces lésions diffuses ont longtemps été méconnues et expliquent en grande partie les séquelles que l’on peut rencontrer dans le traumatisme crânien sévère (cf séquelles physiques et séquelles invisibles du traumatisme crânien). Elles peuvent en effet se produire en l’absence de choc direct et sont liées à des micro-déchirures de la substance blanche lors des phénomènes d’accélération ou de décélération brutale ; en effet la substance blanche se compose de la majorité des connexions qui font communiquer les neurones entre eux c’est à dire d’ axones entourés de leur gaine de myéline; c’est à leur niveau que se font les déchirures.

Ce phénomène explique la répartition au hasard des lésions du traumatisme crânien (à l’inverse de l’AVC .cf articles ). Elles ne sont pas repérables à la période aigüe du TC car elles nécessitent pour être vues des examens très spécifiques ( IRM par tenseur de diffusion) et non utilisables en urgence ; secondairement il est possible de voir certaines d’entre elles mais l’intérêt reste surtout du domaine de la recherche car cela ne peux pas aboutir à des réparations anatomiques en l’état actuel des connaissances.

Certaines de ces lésions diffuses ne sont cependant pas toujours irrémédiables notamment lorsqu’il n’y a pas eu section complète de l’axone mais une simple contusion réversible permettant une cicatrisation sans interruption de la continuité.

Enfin il faut aussi compter sur les capacités qu’a le cerveau à utiliser des régions adjacentes intactes pour compenser des zones définitivement déficitaires et limiter les séquelles ; c’est tout le rôle de la rééducation et de la réadaptation à la phase secondaire.

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Parcours du traumatisé crânien sévère

Période de réanimation

C’est la période des soins d’urgence particulièrement stressante pour les familles car le pronostic vital peut rester engagé assez longtemps ; c’est aussi celle où des gestes invasifs sont souvent nécessaires :

  • intubation pour ventilation artificielle +++
  • quelquefois trachéotomie quand cette dernière se prolonge
  • pose d’une sonde d’alimentation artificielle
  • pose d’une gastrostomie (sonde d’alimentation posée chirurgicalement) quand l’alimentation artificielle doit être prolongée sur une longue durée.
  • intervention neuro-chirurgicale éventuelle pour évacuer un hématome intra-crânien compressif.
  • intervention urgente pour une ou des lésions extra-craniennes pouvant être prioritaire dés l’hospitalisation pour traiter une hémorragie grave (ex: opération abdominale pour hémorragie intra-péritonéale) ou une atteinte vitale d’un viscère; traitement chirurgical d’une fracture ouverte par exemple.

Période de réveil et de reprise de la conscience

Lorsque le TC sévère a donné lieu à un coma la période d’éveil est attendue avec beaucoup d’impatience ; en principe l’éveil se produit dans les trois semaines qui suivent l’accident ;mais il peut-être retardé volontairement de la part des médecins qui décident de prolonger la sédation profonde (coma artificiel) au delà de la durée du coma spontané ;il semble en effet que cette sédation profonde protège le cerveau des nombreuses agressions que lui font subir les stimulations nociceptives (douloureuses au sens large du terme, psychologiques comprises) des phases initiales. L’éveil peut avoir lieu dans le service de réanimation mais aussi dans un service de rééducation post-réanimation disposant d’une unité d’éveil; en effet dans le cas du TC grave l’éveil se fait rarement en quelques minutes ; il est souvent prolongé sur quelques jours voire semaines et passe alors par trois phases :

-phase d’ouverture des yeux
– phase de prise de conscience de l’environnement
-phase de reprise de la conscience de soi

L’ouverture des yeux ne signifie donc pas systématiquement reprise de conscience ; dans certains TC très graves cet enchaînement peut même rester bloqué à un bas niveau définissant l’état paucirelationnel ( voir états EVC- EPR).
Heureusement, le plus souvent, l’évolution se fera jusqu’à la reprise de la conscience de soi ; cependant cette progression n’est pas toujours linéaire ; des retours en arrière sont possibles ; il y a par ailleurs des éveils calmes, d’autres agités.
Dans tous les cas il a été prouvé que la présence des proches était très souhaitable pendant cette période d’éveil et les visites sont encouragées ; comme il est recommandé d’apporter au blessé des éléments de stimulation psychologique (photos de famille, objets favoris etc…). Cependant il ne faut pas non plus le submerger car ses capacités d’attention restent limitées ; une caractéristique du TC grave est la grande fatigabilité ; mais le personnel hospitalier est là pour le rappeler.

Période de rééducation

Celle-ci se déroule si possible dans des services spécialisés dits SMPR (service de médecine physique et de rééducation). Une rééducation efficace ne peut pas être entreprise sans que le blessé ait récupéré une conscience de soi suffisante (même si des soins rééducatifs sont possibles avant et souhaitables pour limiter en particulier les attitudes vicieuses ).
Les médecins spécialistes de MPR insistent sur les deux phases de cette rééducation :
– la phase de rééducation acceptée dans laquelle le traumatisé crânien n’a pas vraiment pris conscience de ses incapacités et de ses capacités résiduelles qu’il a plutôt tendance à surestimer.
– la phase de rééducation investie quand il a récupéré ses repères et qu’il peut s’investir efficacement dans sa rééducation.

Cette période de rééducation va durer jusqu’à ce que le maximum de récupération ait pu être atteint en fonction des séquelles ;pour les TC sévères elle s’étend sur de nombreux mois.

Elle est destinée à combattre aussi bien les déficiences physiques que neuro-psychologiques ou invisibles (voir chapitres “séquelles physiques” , “séquelles invisibles” et “rééducation“).

Période de réadaptation

Débute quand l’état du blessé est considéré comme stabilisé ;ce qui n’est pas toujours évident à préciser. Elle passe toujours par un travail d’acceptation des séquelles, tant de la part du blessé que de la famille. Son but est d’apprendre au blessé à utiliser ses ressources intactes, voire à les renforcer pour compenser au mieux des séquelles qui sont maintenant devenues fixées même si des évolutions à long terme restent quelquefois possibles. (voir réadaptation).

Période de réinsertion

Le blessé s’éloigne du centre de rééducation et va, suivant les cas, rentrer dans sa famille, dans des structures de soutien (maisons ou appartements partagés), ou dans des structures dédiées pour les plus gravement atteints ; ces structures pourront être seulement une étape avant de retrouver une vie plus autonome. Se posera pour certains également le problème d’une reprise d’activité professionnelle : dans l’emploi antérieur, dans un emploi adapté ou en milieu protégé ? Pour d’autres cette reprise d’activité ne pourra être envisagé, le but étant alors la meilleure réinsertion possible dans la vie sociale . Tout ce travail n’est pas laissé à la charge seule du blessé ou de sa famille ; de nombreuses structures médico-sociales, administratives et juridiques œuvrent pour obtenir la meilleure réinsertion possible compte -tenu des séquelles résiduelles ( voir réinsertion).

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En conclusion

On ne saurait méconnaître la gravité du TC sévère tant en terme de risque vital que de fréquence des séquelles ; néanmoins beaucoup de progrès ont été faits ces dernières années et continuent de l’être dans tous les domaines (depuis le ramassage des blessés jusqu’à la réinsertion finale). Il faut aussi insister sur l’extrême variabilité de ces séquelles et sur la difficulté de les prévoir précisément à la phase initiale ; celles-ci ne se dégageront que petit à petit au cours de l’évolution des différentes périodes qui d’ailleurs se recouvrent en partie.

Il faut également savoir que  certains TC continuent de s’améliorer encore de nombreuses années après le stade de consolidation, notamment parmi les adultes jeunes.

 

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Date de la dernière modification : 8 février 2021

 

 

Séquelles physiques du traumatisme crânien


Cette page est rédigée à l’intention des familles de traumatisés crâniens pour les aider à comprendre les séquelles physiques qui peuvent être rencontrées chez leur blessé à distance de l’accident; cette liste n’est en aucun cas prédictive de la survenue de telle ou telle séquelle.

Le mécanisme lésionnel du trauma crânien explique la très grande variété des séquelles physiques possibles ; en effet les hématomes et les lésions axonales diffuses,lorsqu’elles existent, se répartissent au hasard ; ces lésions ne sont pas systématisées comme dans l’ AVC par exemple où telle thrombose artérielle atteint tel territoire anatomique de l’encéphale et entraîne des séquelles relativement prévisibles.

Dans le TC au contraire il est très difficile à la période initiale de savoir avec exactitude quelles parties du cerveau ont été atteintes ; les examens les plus sophistiquées comme l’IRM avec tenseur de diffusion ne sont pas utilisables au début et de doute façon encore insuffisamment précis pour une évaluation exhaustive .

C’est donc au fur et à mesure de l’évolution que se dévoileront les séquelles définitives ; ou à l’inverse que certains déficits immédiats se corrigeront spontanément parce qu’ils n’étaient pas sous-tendus par des lésions axonales complètes mais par des processus contusionnels réversibles.

Certains traumatisés crâniens sévères peuvent même n’avoir aucune séquelle physique, l’essentiel se trouvant alors souvent réuni dans des séquelles neuropsychologiques plus ou moins importantes (cf séquelles invisibles) .

Il sera donc difficile de faire un inventaire complet de ces séquelles avant plusieurs mois et la règle est de ne pas se prononcer définitivement avant trois ans ; cependant il n’est nullement question d’attendre ce délai avant de commencer la rééducation ; en effet les atteintes physiques les plus graves sont quand-même rapidement évidentes et doivent être prises en charge le plus précocement possible pour tenter d’en minimiser les conséquences.

Schématiquement ces séquelles physiques peuvent être classées en fonction des handicaps qu’elles génèrent (sachant que l’association de plusieurs d’entre elles est fréquente, du moins dans les TC très graves) .

Il s’agit :

LES SÉQUELLES MOTRICES DES MEMBRES ET DU TRONC

sont liées à l’atteinte des voies motrices soit au niveau des zones
corticales de commande ; soit sur le trajet des fibres nerveuses qui en sont issues; cette atteinte entraîne le plus souvent une paralysie segmentaire dans le territoire concerné en se rappelant que les voies motrices sont croisées et qu’une lésion de la partie droite de l’encéphale donne en général une paralysie du côté gauche et inversement. Ces paralysies s’accompagnent souvent d’une hypercontraction réflexe et permanente des muscles paralysés appelée spasticité. Cette dernière prédomine sur les groupes musculaires les plus puissants :

  • fléchisseurs aux membres supérieurs donnant des paralysies en triple flexion (coude , poignet et doigts ).
  • extenseurs aux membres inférieurs donnant des paralysies en extension (genou et cheville).

La spasticité augmente le handicap notamment au niveau des membres supérieurs où la triple flexion entraîne une gène importante; mais il existe actuellement des moyens thérapeutiques assez efficaces pour la contrôler; cependant elle peut avoir une utilité fonctionnelle dans certains cas (aux membres inférieurs notamment) et la décision de la traiter et du mode de traitement (temporaire ou définitif) est prise dans les services spécialisés (services de médecine physique et de rééducation-MPR en particulier) .

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LES SÉQUELLES NEURO-ORTHOPÉDIQUES

Les ostéomes ou para-ostéo-arthopathies neurogènes sont des formations pseudo-tumorales et inflammatoires qui surviennent plus ou moins précocement dans un contexte de paralysie motrice avec une prédilection pour la hanche le coude et l’épaule ; ils sont formés de tissu osseux dont la production est encore mal élucidée ; volumineux ou très gênants ils peuvent quelquefois nécessiter une exérèse chirurgicale.

Les rétractions musculaires favorisées par la spasticité doivent en principe être prévenues par de nombreuses modalités de traitement; mais en cas d’échec la chirurgie peut s’avérer indispensable.

Les algo-dystrophies associent douleurs et décalcifications dans certains territoires paralysés et nécessitent des procédures antalgiques longues et spécifiques.

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LES SÉQUELLES SENSITIVES DES MEMBRES ET DU TRONC

proviennent de l’atteinte du cortex sensitif ou des voies nerveuses qui y conduisent ; croisées comme les voies motrices une atteinte sensitive de telle région du corps correspond en général à une atteinte encéphalique du côté opposé.

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LES SÉQUELLES EN RAPPORT AVEC L’ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS

Les nerfs crâniens sont l’équivalent pour la tête et une partie du cou des nerfs périphériques pour les membres et le tronc ; leur particularité est de naître directement de l’encéphale et après un court trajet dans la boite crânienne d’en sortir par des orifices propres .

Les nerfs crâniens sont donc très menacés au cours d’un trauma crânien ; les lésions peuvent en effet concerner les parties du cortex moteur, sensitif ou sensoriel qui leurs sont dévolues (comme pour les autre nerfs), mais aussi leurs trajets intracrâniens directement menacés par le mécanisme traumatique.

Il existe 12 paires de nerfs crâniens ; ils sont désignés par des chiffres romains en fonction de la hauteur de leur émergence de l’encéphale et notamment du tronc cérébral :

certains sont exclusivement moteurs :

  • III , IV et VI pour le mouvement des yeux ;
  • XI pour certains muscles du cou ;
  • XII pour les muscles de la langue.

d’autres mixtes :

  • V pour la sensibilité de la face et la mastication ;
  • VII pour le goût et les muscles du visage ;
  • IX pour le goût également et le mécanisme de déglutition .
  • le X pour la phonation (cordes vocales) mais aussi pour le système nerveux viscéral.

trois sont sensoriels purs :

  • I pour l’olfaction ;
  • II pour la vision (nerf optique) et
  • VIII (nerf auditif) pour l’audition et l’équilibration.

Certains de ces nerfs peuvent être traumatisés au cours d’un trauma crânien donnant des tableaux cliniques très variés mais dont la logique est conforme à leur anatomie et à leur physiologie.

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LES SÉQUELLES MOTRICES DU LANGAGE

doivent être différenciées des séquelles cognitives du langage à classer dans les séquelles invisibles ; en effet le langage a deux composantes complémentaires : la compréhension et l’élocution ; la première (phénomène neuro -psychologique) est soutenue par une aire sensorielle spécifique du lobe temporal, en général gauche (aire de Wernicke) et la seconde (phénomène moteur) par une aire motrice spécifique du lobe frontal,en général gauche (aire de Broca) .

L’atteinte simultanée de ces deux aires est exceptionnelle dans le TC (contrairement à l’AVC) ; mais des atteintes partielles sont possibles et pour ce qui concerne les séquelles motrices du langage on peut observer :

  • de très rares cas d’aphasie complète ( impossibilité presque totale de s’exprimer)
  • plus souvent des cas de dysarthrie (troubles de l’articulation motrice du langage) ou de dysphonie (troubles de la phonation) dans lesquelles une ou plusieurs atteintes des nerfs crâniens précités peuvent aussi être impliquées.

Les troubles du langage sont essentiellement rééduqués par les orthophonistes.

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L’ÉPILEPSIE POST-TRAUMATIQUE

est une complication classique mais elle n’est pas très fréquente si l’on accepte comme épilepsie vraie celle qui survient à distance du TC et appelée épilepsie tardive ; on distingue en effet :

  • l’ épilepsie immédiate dite post-commotionnelle qui survient dans les suite immédiates du traumatisme (quelquefois dans les secondes qui suivent !) ; ces crises signent l’importance de l’ébranlement cortical responsable d’un processus de décérébration fonctionnelle mais qui sera transitoire et n’aura pas de conséquence à terme.
  • les épilepsies précoces qui surviennent dans les 7 premiers jours et dont le risque essentiel est la survenue d’un état de mal
    épileptique (EME) notamment chez un patient inconscient ; une EME non traitée peut en effet aggraver les lésions
    cérébrales ; cependant les équipes de réanimation sont rompues à ces risques et ont les moyens thérapeutiques pour les contrer.
  • les épilepsies post-traumatiques tardives (EPTT) , quand elles se manifestent, surviennent dans 50% des cas dans la première année et dans 80% des cas dans les 5 ans suivant l’accident ; l’incidence en est augmenté par la gravité initiale du traumatisme,l’existence d’une contusion hémorragique ou d’une plaie cranio-cérébrale . L’EPTT se manifeste comme l’épilepsie idiopathique par des crises généralisées ou partielles (motrices , sensitives, sensorielles , avec signes psychiques ou partielles complexes) . Elle nécessite une prise en charge médicale systématique.

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LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS

sont rares en dehors des états EVC-EPR (cf article) pour lesquels l’incontinence urinaire et fécale est obligatoire ; elle n’est pas exclue pour des TC moins graves qui ont fait de longs séjours de réanimation ou qui ont eu de longues périodes de troubles de la conscience;une amélioration progressive est habituelle, du moins chez les sujets jeunes.

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LES SÉQUELLES ENDOCRINIENNES

sont assez rarement évoquées ; cependant elles peuvent apparaître soit précocement (diabète insipide post-traumatique notamment) mais sont en général transitoires ; soit à un stade plus tardif où une insuffisance anté-hypophysaire est mise en évidence dans 30% des cas lorsqu’on la recherche biologiquement.

Cette insuffisance hormonale peut toucher aussi bien les axes corticotrope (glandes surrénales), thyréotrope (glande thyroïde) gonadotrope (gonades) que somatotrope ( hormone anabolisante) et être source de l’aggravation de certains déficits. La glande hypophyse est en effet un organe totalement intracrânien dont le rôle majeur de contrôle des autres glandes endocrines peut être altéré après un TC grave. En cas de déficit important, celui-ci peut-être corrigé par un traitement hormonal substitutif adapté.

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LA FATIGUE

est un symptôme à cheval sur le psychique et le somatique et difficile à explorer sur un plan scientifique ; elle est néanmoins une manifestation constante de toutes les atteintes graves du système nerveux central . Cet élément doit être systématiquement pris en considération lors du bilan des séquelles physiques du TC .

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Date de la dernière modification : 8 février 2021

Traumatisme Crânien et CérébroLésion Acquise

Introduction

Une cérébrolésion acquise (CLA) correspond à l’atteinte d’une ou plusieurs structures situées à l’intérieur de la boite crânienne (les plus importantes étant ,bien sûr, le cerveau et ses vaisseaux ) et qui, une fois cicatrisées, laissent des séquelles de gravité variable mais en principe fixées .

Le moment où ces séquelles deviennent fixées est dénommé par les médecins et les juristes la “consolidation “; elle n’intervient qu’à un moment souvent assez éloigné de l’accident initial (par exemple trois ans minimum pour un traumatisme crânien grave); ce délai entre accident et consolidation est cependant variable selon la pathologie en cause.

Par ailleurs le terme de séquelles fixées n’exclue pas des évolutions ultérieures toujours possibles dans un sens favorable ou non, mais dans certaines limites ; ce qui les différencie des maladies évolutives du système nerveux central.

La majorité des CLA se présente de façon accidentelle , bien que l’accident vasculaire cérébral (AVC) soit presque toujours lié à une pathologie préexistante ; mais d’autres causes sont possibles (accidentelles ou non ).

CAUSES DES CÉRÉBROLÉSIONS ACQUISES

Le traumatisme crânien (TC)

– 5 à 6 % de TC très graves dits “sévères” avec 30 % de mortalité et pour les autres ,souvent, de lourdes séquelles (même si le pronostic est toujours très difficile à prédire dans les suites proches de l’accident).Les séquelles les plus invalidantes sont souvent les séquelles dites ” invisibles”.

– 80 % de TC apparemment bénins dits “légers ” avec guérison rapide; mais certains d’entre eux présenteront des troubles gênants et prolongés justifiant un accompagnement spécifique ( traumatisme crânien léger).

– entre les deux les TC dits “modérés” avec des séquelles intermédiaires

Les accidents de la circulation et les chutes sont les deux causes les plus importantes de TC en France en 2016 sans être exclusives.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)

représentent en France la première cause de cérébrolésions acquises : 150.000 hospitalisations par an dont :

-130.000 AVC avérés

– 20.000 accidents ischémiques transitoires (AIT) qui vont récupérer mais avec un fort risque de récidive en AVC avéré

– la mortalité des AVC avérés se situe autour de 35.000 par an;  troisième cause de mortalité en France après le cancer et les maladies cardiovasculaires.

-pour les survivants 30% auront de lourdes séquelles

– la cause de l’AVC est dans 80% des cas l’oblitération brutale d’une artère cérébrale par une thrombose ou un caillot et dans 15 % une hémorragie due à l’hypertension artérielle ou à une malformation préexistante.

L’anoxie cérébrale

est la troisième cause de CLA .mais loin derrière les deux précédentes; elle est souvent secondaire à un arrêt cardiaque que celui-ci soit d’origine cardiaque pure (infarctus du myocarde) ou lié à un évènement extérieur (ex : noyade ,inhalation d’un corps étranger etc…) ou à une intoxication privant le cerveau d’oxygène ( intoxication au monoxyde de carbone) ; mis bout à bout ces évènements atteignent près de 70.000 personnes par an en France .

Les tumeurs cérébrales

ne sont à classer dans les CLA que lorsqu’elles ont été traitées et que le traitement a mis terme à leur évolution; les séquelles peuvent associer celles de la cicatrice lésionnelle à celles des traitements plus ou moins agressifs mis en œuvre.

Les infections méningées et cérébrales

(méningites bactériennes, abcès du cerveau, encéphalites virales,parasitoses diverses etc…) peuvent après guérison laisser subsister des séquelles fixées.

Certaines intoxications

agissant souvent sur un mode chronique peuvent créer des CLA , qu’elles soient méconnues de l’utilisateur (intoxications professionnelles), connues mais incontournables actuellement (certains traitements lourds), mais surtout en rapport avec la consommation de substances neurotoxiques.Elles ne font partie des CLA que si l’intoxication a pris fin définitivement.

Cette liste assez complète ne peut être exhaustive tant le système nerveux central et notamment intracrânien est fragile et doublé d’une large incapacité à se restaurer en intégralité ; de plus des facteurs nocifs peuvent additionner leurs effets pour aggraver les séquelles finales. C’est une des raisons pour laquelle les médecins ne peuvent en général pas s’avancer sur les séquelles potentielles avant une assez longue période succédant à l’accident initial.

 

Les cérébrolésions du nouveau-né survenant à proximité de l’accouchement (avant, pendant ou juste après) quelqu’en soit l’origine et aboutissant souvent à des séquelles étiquetées infirmité motrice cérébrale (IMC) ne sont pas prises en charge par les AFTC mais par d’autres associations spécialisées : voir IMC associations

 

Date de la dernière modification : 8 février 2021

 

Séquelles invisibles du traumatisme crânien


Cette page a été rédigée pour aider les familles de traumatisés crâniens à mieux comprendre les troubles neuro- psychologiques qui peuvent modifier de façon plus ou moins importante le comportement de leur blessé. Ils concernent surtout les TC sévères et certains TC modérés ou légers chez lesquels ils se présentent alors sous une forme atténuée mais assez caractéristique.

Les séquelles “invisibles ” du traumatisme crânien correspondent aux séquelles neuropsychologiques dites encore “cognitives” ; elles se manifestent par un ensemble de troubles qui peuvent ne pas apparaître évidents au premier abord.

Ces séquelles, très déroutantes pour l’entourage ne correspondent pas à des troubles psychiques (même si certains peuvent s’y trouver intriqués) mais à d’authentiques lésions cérébrales causées par le traumatisme.

Plus évidentes et plus graves dans les TC sévères, elles peuvent se révéler parfois à la suite d’un TC modéré, voire léger (cf. syndrome postcommotionnel du TCL) et handicaper plus ou moins sérieusement la vie sociale et professionnelle de certains d’entre eux.

La prédominance de l’atteinte des lobes frontaux dans le TC explique en partie la relative spécificité de ces séquelles ;

 

Plan :

L’atteinte de la mémoire est le handicap le plus fréquemment rencontré

  • la mémoire de travail est la plus fragile ; mémoire immédiate et de “stockage” limité dans le temps, elle permet de retenir les informations nécessaires à la réalisation d’une tache quelconque, manuelle ou intellectuelle ; sa défaillance peut être particulièrement handicapante au moment du retour dans la vie professionnelle .
  • la mémoire épisodique est la mémoire des événements de la vie : des plus lointains aux plus récents (mémoire autobiographique) ; dans le TC l’atteinte concerne surtout les événements qui se sont produits après l’accident (mémoire antérograde) par rapport à ceux d’avant l’accident, souvent préservés (mémoire rétrograde) ; lorsque l’atteinte est sévère elle peut causer de perturbations importantes dans la vie de tous les jours ( difficulté plus ou moins grande de la reconnaissance des lieux, des trajets etc…).
  • la mémoire sémantique est la mémoire des apprentissages théoriques accumulés au fil du temps grâce à l’éducation, l’enseignement, l’expérience etc… C’est une mémoire assez solide mais elle peut poser un problème d’encodage (acquisition) notamment chez l’enfant traumatisé crânien avec des difficultés à enregistrer de nouvelles notions, en raison de déficits en mémoire de travail et en ressources attentionnelles.
  • la mémoire procédurale est la mémoire des procédures apprises et devenues automatisées; fixée dans des zones profondes du cerveau, elle est le plus souvent préservée dans le TC.

L’ atteinte des processus attentionnels aggrave les troubles de la mémoire et inversement

  • l’attention sélective dirigée sur un seul sujet à la fois peut être perturbée ou empêchée, surtout si elle n’est pas étayée par
  • l’attention soutenue dont l’atteinte est à mettre en partie sur le compte de la fatigabilité quelquefois intense chez certains TC ; ce handicap presque constant dans les atteintes graves du système nerveux central (et à la limite entre atteinte physique et neuropsychologique) peut aussi se rencontrer après un traumatisme cérébral moins sévère.
  • l’attention divisée ou capacité à se concentrer sur plusieurs sujets à la fois, est la plus entravée en raison de l’importance des ressources cognitives impliquées.

L’atteinte des fonctions exécutives

C’est l’atteinte de la capacité à préparer et enchaîner les étapes d’une action pour “exécuter” une tache même relativement simple ; elle constitue souvent un handicap invalidant aussi bien dans la vie sociale que professionnelle. Sont en cause les difficultés à formuler un but et à le planifier, à procéder aux vérifications nécessaires à chaque étape et à persévérer quand cela est nécessaire ; à l’inverse le patient TC est parfois bloqué par des persévérations qui consistent à s’acharner sur des obstacles manifestement insurmontables ; et cela en raison de la perte d’une certaine flexibilité mentale.

Les troubles du comportement

ils sont liés à l’atteinte du cortex pré-frontal qui joue un rôle fondamental dans la répression de nos humeurs et donc dans notre adaptation sociale. Suivant les atteintes corticales concernées il existe deux grandes formes théoriques:

  • la forme apathique dans laquelle le sujet reste prostré, sans projet et dans une indifférence affective plus ou moins totale.
  • la forme désinhibée dans laquelle au contraire il fait preuve d’une grande activité mais désordonnée et improductive ; dans cette dernière on retrouve assez souvent un cortège de troubles associés : familiarité anormale, propos déplacés, irritabilité et impatience, intolérance à la frustration, agressivité quelquefois (mais réactionnelle et non préméditée) .

Les formes pures et complètes sont cependant rares ;d’autant que les deux peuvent parfois s’intriquer suivant le moment.

D’autres troubles du comportement peuvent se mêler aux précédents à des degrés divers comme :

  • une anosognosie : non reconnaissance de ses troubles par le patient
  • une anosodiaphorie : indifférence à ses troubles
  • une alexithymie : impossibilité d’exprimer ses émotions
  • une tendance parfois à la prise de risque inconsidéré et au non respect des règles
  • une baisse de l’empathie pouvant être en rapport avec une difficulté à repérer chez les autres les changements d’expression émotionnelle des visages.

 

L’ensemble de ces troubles prend le nom de troubles cognitifs car ils sont liés à des difficultés de compréhension et d’intégration elles-mêmes secondaires aux lésions cérébrales ; cependant le TC reste le plus souvent conscient -au moins en partie- de ses troubles et en souffre ; c’est ainsi que peuvent se développer des souffrances psychiques : diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi; pessimisme, défaitisme; sentiments d’incompréhension entraînant un repli sur soi; sentiments d’échec ; irritabilité et labilité réactionnelles .
Ce qui explique l’évolution possible vers des troubles anxieux et dépressifs qui doivent alors être traités.

Les  troubles de la sexualité

Les troubles sexuels ne font en principe pas partie des classiques séquelles invisibles ; souvent traités à part , il nous a semblé qu’ils pouvaient être évoqués ici tant ils relèvent de ces dernières  et particulièrement des troubles du comportement.

Il est difficile d’établir une vue générale des troubles sexuels chez le traumatisé crânien du fait de tableaux cliniques séquellaires  extrêmement variés et de gravités différentes ; en principe le traumatisme crânien atteint rarement une structure cérébrale particulière responsable d’une atteinte spécifique dans le déroulement de l’acte sexuel comme pourrait le faire une atteinte médullaire par exemple; certes il existe dans le cerveau nombre de structures impliquées dans la sexualité : les lobes frontaux, temporaux, pariétaux, occipitaux et limbiques participent chacun à leur façon à la motivation , au désir , au déroulement et à la satisfaction de l’acte sexuel ; l’hypothalamus est le grand coordonnateur des systèmes végétatifs sympathique et para sympathique qui règlent le fonctionnement “mécanique” de l’érection , de la lubrification vaginale , de l’éjaculation, de l’orgasme et de la détumescence ; néanmoins cette chaîne complexe allant de la stimulation psychique  à l’orgasme ou du moins  à un rapport sexuel satisfaisant pour les deux partenaires ne peut être analysée en terme mécaniste ; et il semble bien qu’en matière de troubles sexuels du traumatisé crânien ce n’est pas vers cette recherche qu’il faille se tourner sauf cas exceptionnels; en effet on peut considérer que dans l’ensemble le traumatisé crânien ne présente pas d’incapacité évidente sur ce plan même si les lésions cérébrales sont en cause ; pour l’instant celles-ci  ne sont pas traitables par une action ponctuelle médicamenteuse ou de rééducation ; il y a cependant quelques exceptions signalées en fin de chapitre.

En réalité les troubles sexuels du TC  sont plaqués  pour les uns sur des déficiences physiques  quelquefois considérables qui rendent l’acte sexuel quasi impossible et pour d’ autres sur des troubles du comportement ,  dans le sens d’une apathie ou à l’inverse d’une désinhibition qui rendent  une relation amoureuse normale difficile ; cependant  certaines de ces situations sont susceptibles d’amélioration et un certain nombre de traumatisés crâniens même graves , mais sans troubles importants du comportement peuvent retrouver une vie sexuelle  satisfaisante.
Des trouble sexuels à type de perte de désir ou d’anhédonie  peuvent se rencontrer dans les suites d’un TC léger; ils ne sont évidemment pas liés à une atteinte organique mais à un choc psychologique plus ou moins suivi d’un état dépressif souvent masqué  contre lequel le psychiatre a toute sa place.

Il faut insister sur la souffrance psychologique de beaucoup de jeunes  ( ou de moins jeunes) traumatisés crâniens dans le domaine de la sexualité quand le désir est présent – et il l’est souvent- et qu’ils ne trouvent pas les moyens de le satisfaire en raison de déficiences multiples et du manque de partenaires ; de nombreux troubles psychologiques se multiplient évoluant entre désir, frustration, manque de confiance en soi , anxiété , sentiment de dévalorisation pouvant conduire à un état dépressif ; tous ces états de dépréciation sont du domaine du psychologue ou du psychiatre qui peuvent rendre un grand service dans ces situations.
Un certain nombre de pays étrangers autorisent le recours à des assistants (es) sexuels , même dans des situations de grande dépendance ; cette assistance est pour l’instant interdite en France.

Quelques troubles sexuels sont améliorables sur un plan médical : ce sont d’abord les cas d’hypopituitarisme dont l’apparition insidieuse peut se manifester après tout TC de gravité moyenne à sévère : ce terme désigne des insuffisances hormonales et notamment  à destinée gonadique par altération fonctionnelle et/ou organique de la glande hypophyse  dont le siège intracrânien favorise l’atteinte au cours d’un TC; un dépistage systématique est préconisé au troisième et douzième mois post-traumatique; il n’est pas toujours fait .
Le deuxième cas est celui de l’effet néfaste de certains médicaments sur le plan sexuel : antiépileptiques et neuroleptiques notamment , anxiolytiques et antidépresseurs plus rarement ; il convient d’en avertir le prescripteur pour juger si un changement ou l’arrêt de tel médicament potentiellement impliqué  est envisageable.

Conclusion

L’intégration de ces troubles et handicaps en proportion variable dans la personnalité du sujet entraîne souvent une modification de son caractère faisant dire “que le blessé n’est plus tout à fait le même ni vraiment un autre ” ; ces changements sont souvent perturbants pour les proches.

La prise en charge de ces séquelles invisibles est bien entendu affaire de spécialistes et beaucoup peut être fait pour obtenir des améliorations substantielles ; celles-ci passent essentiellement par des pratiques de rééducation et de palliation (quand la rééducation est insuffisante ) ; une prise en charge psychiatrique est assez rarement indiquée, mais elle peut s’avérer bénéfique quand les troubles psychiques sont importants et surtout en cas d’évolution anxieuse ou dépressive.

Enfin lorsqu’un patient porteur de ce type de séquelles revient chez lui après une absence plus ou moins prolongée et même s’il y a eu le plus souvent des expérimentations ponctuelles (WE à domicile par exemple) la famille peut se trouver très déconcertée par les réactions inappropriées du blessé ; celles-ci concernent de nombreux aspects de la vie relationnelle et sont particulièrement perturbantes dans la vie de couple (relation avec les enfants , sexualité etc…); c’est la raison pour laquelle a été instituée au sein du CHU de Bordeaux (service de médecine physique et réadaptation de l’hôpital Pellegrin) une consultation spécialisée intitulée “consultation handicap et famille” par le Dr JM Destaillats et le Pr JM Mazaux dont on ne saurait trop conseiller aux familles concernées de se rapprocher.

 

Date de la dernière modification : 31 décembre 2020