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Soins d’urgence et évolution secondaire : Traumatisme crânien


Chapitres :

Le bilan clinique

les éléments importants pour la médecin lors de l’examen initial du blessé sont :

  • l’heure et les circonstances du traumatisme
  • la notion de perte de connaissance initiale ou d’amnésie (perte de mémoire) en rapport avec l’accident
  • l’évolution de l’état clinique depuis l’accident
  • l’examen neurologique qui apprécie le niveau de conscience (échelle de Glasgow) et recherche d’éventuels déficits moteurs et/ou sensitifs.
    • L’échelle de Glasgow (ou GCS) doit être explicitée : elle utilise 3 courtes séries d’item ;
      • la première sur l’ouverture des yeux (de spontanée à aucune) ;
      • la deuxième sur les réponses motrices (de volontaire sur commande à aucune) ;
      • la troisième sur la réponse verbale (de parfaitement claire à aucune)
      • on obtient ainsi une cotation qui va de 3 à 15 ; la cotation 15 correspond à celle d’un individu parfaitement éveillé ; 8 au début d’un état comateux et 3 à un coma profond. Elle n’a de valeur que si le blessé n’a pas eu de sédation particulière (pour lui faire supporter une intubation notamment) avant cet examen.
  • l’examen du crâne bien entendu ainsi que celui de l’ensemble du corps à la recherche de lésions associées.

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Les examens radiologiques

En urgence l’examen le plus pratiqué est le scanner (ou tomodensitométrie ou TDM) ; les radiographies simples du crâne étant réservées à des cas particuliers et la résonance magnétique nucléaire (IRM) à des études plus approfondies secondaires.

Le scanner est en général réalisé sans injection de produit de contraste, de préférence vers la sixième heure après l’accident si le blessé est stable ; car réalisé trop précocement il peut ne pas monter de foyers hémorragiques en voie de constitution. Mais dans les autres circonstances (TC sévères) il sera fait dès que possible.

Le scanner cérébral est particulièrement utile pour montrer les hématomes intracérébraux qui peuvent compliquer un traumatisme crânien et conduire à une intervention chirurgicale ; néanmoins tous les traumatisés crâniens ne nécessitent pas que cet examen soit pratiqué ; les chocs légers de faible risque peuvent en être exclus suivant les circonstances de l’accident.

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Orientation

Au terme de ces examens un certain nombre de traumatisés crâniens devront être hospitalisés soit en raison d’un GCS inférieur à 15 ou d’un risque d’aggravation secondaire (ce qui peut être le cas de certains blessés considérés comme légers au départ).

Les cas les plus graves devront être transférés vers un centre spécialisé comportant une équipe neuro- chirurgicale :

  • comas profonds
  • aggravation clinique ou absence d’amélioration
  • risque élevé de développer une lésion intra- crânienne
  • lésions du parenchyme cérébral au scanner
  • lésions osseuses nécessitant un traitement neuro chirurgical

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Prise en charge des traumatismes crâniens légers et modérés

Le premier problème qui se pose est celui de l’hospitalisation ou du retour à domicile du blessé après un interrogatoire et un examen clinique minutieux et éventuellement après un scanner cérébral ; l’hospitalisation est nécessaire quand on estime qu’il y a un risque d’aggravation qui ne se démasquera que secondairement dans les heures ou les premiers jours suivant le traumatisme ; ce problème se présente différemment selon qu’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant.

– chez l’adulte il est en général possible de laisser sortir les sujets jeunes (moins de 60 ans) avec une conscience parfaitement normale (Glasgow à 15) n’ayant eu ni perte de connaissance ni perte de mémoire (amnésie) post- traumatique, présentant un examen clinique normal, n’étant pas sous l’emprise de l’alcool et dont l’interrogatoire indique que le traumatisme n’a pas été violent (et notamment qu’il ne s’agit pas d’un accident de la voie publique) ; même dans ces cas le risque d’hémorragie secondaire intracrânienne n’est pas totalement nul ; il est en effet estimé à 1/1000 . Cela justifie que des conseils soient donnés au blessé et à son entourage pour que ce traumatisé soit surveillé à son retour à domicile : ne pas le laisser seul et consulter à nouveau en urgence au moindre signe alarmant : vomissements, altération secondaire de l’état de conscience céphalées progressives notamment.

– chez l’enfant et en particulier chez le très jeune enfant les notions de perte de connaissance et d’amnésie post- traumatique sont quasi- impossibles à définir ; le Glasgow est ininterprétable jusqu’ à 3 ans ; dans ces conditions les enfants sont plus difficiles à évaluer que les adultes ; avant 2 ans il faut attribuer beaucoup de valeur à l’irritabilité, la pâleur, une crise convulsive, un bombement de la fontanelle (difficile à interpréter pour un non médecin) et des troubles respiratoires.Par ailleurs il faut être très vigilant pour ne pas passer à côté d’un syndrome de maltraitance qui nécessite une prise en charge spécifique (cf syndrome du bébé secoué).

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Prise en charge des traumatisés crâniens graves

Ce sont en principe les blessés dont le GCS (Glasgow) initial est compris entre 3 et 8 ; ce GCS, pour avoir toute sa valeur sélective, doit être évalué à la sixième heure chez un blessé non sédaté (cad non calmé par des drogues et non ventilé artificiellement) et après correction de troubles de la tension artérielle ou de troubles respiratoires qui peuvent interférer sur l’état de conscience réel.

– au moment du ramassage sur les lieux de l’accident les médecins urgentistes sont cependant souvent amener à sédater et à intuber le blessé pour favoriser l’oxygénation du cerveau et à traiter par des perfusions une tension artérielle abaissée.

– à l’admission après le bilan clinique le scanner cérébral sera réalisé sans délai et une surveillance de chaque instant instituée tenant compte les différents paramètres impliqués : *surveillance cardiovasculaire et respiratoire ; *surveillance tensionnelle stricte pour éviter aussi bien une baisse qu’une élévation trop importante de la tension artérielle toutes deux délétères pour le cerveau. * surveillance des constantes biologiques et de la coagulation. * surveillance de l’état de conscience

– cette surveillance est poursuivie intensément dans les heures et jours qui suivent avec :

*possibilité d’intubation trachéale pour ventilation artificielle si cette mesure n’a pas déjà été prise aux stades précédents

*lutte contre la fièvre rarement due à une infection mais le plus souvent à des réactions immunologiques complexes ; on utilise les antipyrétiques et les vessies de glace ; l’ antibiothérapie n’est pas systématique.

*lutte contre l’ hypercatabolisme qui creuse dangereusement les réserves de l’organisme et que la nutrition parentérale (cad par perfusion) a du mal à compenser ; la préférence va, dés que possible, à une alimentation entérale (par la bouche si le patient peut s’alimenter mais souvent par sonde gastrique voire par gastrostomie au delà d’un certain délai).

Explication pour sonde gastrique et gastrostomie : la sonde gastrique est une petite sonde en silicone introduite par une narine et qui descend dans l’estomac ; elle permet une alimentation par les voies naturelles de mélanges liquides ou semi- liquides dont la teneur en nutriments peut être parfaitement adaptée aux besoins du patient et dont l’utilisation par l’organisme est très supérieure à une alimentation par perfusions. Néanmoins cette sonde finit par être mal supportée car irritante pour la gorge et l’ œsophage ; c’est pourquoi, au bout d’un certain délai et si le blessé ne peut toujours pas s’alimenter par lui même, il est proposé de la remplacer par une sonde directement introduite dans l’estomac à travers la paroi abdominale (gastrostomie) ; cela nécessite une petite intervention chirurgicale ; cette gastrostomie peut être laissée en place un temps indéfini moyennant des changements de sonde réguliers mais peu fréquents et simples à réaliser ; le matériel moderne rend le système très peu encombrant hors les séances d’alimentation ; elle peut être supprimée par simple retrait quand elle est devenue inutile.

* surveillance étroite des fonctions circulatoires et ventilatoires et correction permanente des anomalies constatées par les capteurs appropriés.

* dans les cas les plus graves une sédation (coma artificiel) est instituée pour quelques jours pour mettre le cerveau le plus au repos possible.Ce coma artificiel ne peut être pris en compte pour apprécier la durée réelle d’un coma spontané.

* la surveillance de la pression intracrânienne (PIC) est souvent réalisée chez les sujets intubés et sédatés ; en effet tout traumatisme crânien grave est exposé dans les premiers jours au risque d’élévation de la PIC soit en raison d’un saignement soit d’un oedème réactionnel (cf TC sévère) ; cette élévation peut avoir des conséquences très graves : la boite crânienne étant inextensible l’augmentation de la PIC comprime les vaisseaux du cerveau qui se trouve moins bien irrigué notamment au niveau des lésions produites par l’accident (ce qui contribue à les aggraver) ; quand cette augmentation atteint la partie arrière et basse de la boite crânienne (fosse postérieure) la compression du bulbe rachidien peut entrainer un arrêt cardio-respiratoire brutal et la mort. La PIC se mesure grâce à une sonde introduite dans la boite crânienne par une petite intervention .

* surveillance EEG (électro-encéphalogramme) à la recherche de crises épileptiques qui peuvent nécessiter un traitement propre.

– les traitements de la période précoce
*traitement de l’hypertension intracrânienne (HTIC)

– quand elle est liée à un processus expansif hémorragique (hématomes extra- duraux, sous duraux ou intracérébraux) une intervention chirurgicale de drainage est souvent nécessaire pour évacuer l’hématome compressif.

– quand elle est liée à l’œdème cérébral on prescrit surtout des drogues (diurétiques) permettant l’évacuation de la rétention d’eau de l’ensemble de l’organisme et plus particulièrement du cerveau.

– quand aucune mesure ne permet l’abaissement d’une HTIC menaçante on recourt parfois à une crâniectomie de décompression : celle- ci consiste à découper un volet osseux sur le crâne pour donner plus de place à la masse cérébrale ; la remise en place du volet osseux conservé le plus souvent par cryo-congélation pourra être faite quelques semaines plus tard ; ce procédé assez spectaculaire est cependant limité à des cas bien spécifiques.

*Prévention des complications liées au coma :

– mobilisation précoce ; pour cela il est nécessaire qu’en cas de fractures associées (des membres notamment) les traitements orthopédiques soient faits le plus tôt possible : dans la semaine suivant le traumatisme en général (voire dès le premier jour!)

– retournements et postures alternées

– bon positionnement du blessé dans son lit

– lever au fauteuil puis verticalisation dès que possible même chez le sujet inconscient à condition d’une bonne stabilité cardio-vasculaire

– stimulation de récupération de l’autonomie respiratoire avec sevrage progressif de la ventilation artificielle et kinésithérapie respiratoire ; utilisation intermittente de la position à plat ventre dite “du nageur de crawl” après le sevrage.

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Évolution secondaire des TC sévères

L’évolution secondaire des TC sévères est marquée par deux phénomènes majeurs : la période d’éveil et la période de reprise de la conscience ; dans les cas les moins graves ces deux périodes peuvent être simultanées mais elles sont le plus souvent décalées dans le temps :

* la période d’éveil

commence par l’ouverture des yeux qui n’est pas synonyme de reprise de conscience ; pour preuve quelques et heureusement rares et très graves TC ne reprendront jamais une conscience normale la récupération de cette dernière restant bloquée au stade de conscience minimale (état paucirelationnels (cf états EVC- EPR) alors que l’ouverture des yeux a bien eu lieu au terme du coma.

La période d’éveil va de l’ouverture des yeux (fin du coma) à la reprise de la conscience de soi et passe elle-même par plusieurs phases :

– phase végétative sans aucune manifestation d’activité consciente mais avec alternance de moments d’ouverture des yeux (éveil) et de moments de fermeture (sommeil).

– phase de manifestation réactive (ou pauci-relationnelle) qui commence dés que le blessé réagit à un ordre simple ; pendant cette période le patient progresse passant de l’exécution d’un ordre simple à des réponses plus complexes et mieux adaptées.

– phase de prise de la conscience relationnelle marquée par la reconnaissance des personnes qui l’entourent (famille et équipe soignante) marquant la fin de la période d’éveil.

Il s’agit là bien sûr d’un découpage théorique pour aider à la compréhension de cette période qui par ailleurs suivant la personnalité du blessé et la gravité de son traumatisme peut être calme ou agitée (voire très agitée) courte prolongée ou très prolongée et dans ce dernier cas n’augure pas d’une bonne récupération même si des exceptions restent toujours possibles.

Dans 25% des cas cette période d’éveil est perturbée par des crises hypertoniques avec triple flexion des membres supérieurs et hyperextension des membres inférieurs évoluant de façon paroxystique ; ces crises surviennent au début de la période d’éveil et sont un des facteurs de retard à la reprise de la conscience ; quand cela semble être le cas, elles peuvent recevoir un traitement spécifique (baclofène intrathécal) nécessitant la contribution d’un neurochirurgien.

L’important à cette phase d’éveil est la prise en charge dans une structure spécialisée intermédiaire entre la réanimation et la rééducation proprement dite ; suivant l’organisation des services cette structure est adossée directement à la réanimation (SRPR) ou à un service de médecine physique et de rééducation (MPR) comme c’est le cas à Bordeaux pour le service spécialisé de Château- Rauzé.

Cette prise en charge est complexe et ne peut être résumée en quelques lignes tant les cas sont divers ; il faut cependant insister sur :

– l’importance de la présence de la famille ; par ses essais de communication avec le blessé en lui rappelant noms et souvenirs ; en apportant photos et objets familiers ; on sait que cette stimulation est très favorable à la reprise de conscience du blessé en veillant cependant à ne pas le fatiguer ce qui serait contre-productif ; en effet les patients sont extrêmement fatigables à ce stade et il n’est pas toujours évident de s’en rendre compte.

– la stimulation multi-sensorielle (visuelle, auditive et sensitive) pratiquée par l’équipe soignante à qui la famille aura raconté l’histoire de la vie du blessé pour lui permettre des stimulations davantage chargées d’affects et de sens.

– hygiène très stricte ; prévention des attitudes vicieuses et des escarres par des changements réguliers de position.

– retour dès que possible à une alimentation orale en favorisant la reprise de la déglutition mais le gavage (par sonde gastrique ou gastrostomie cf plus haut) est le plus souvent encore nécessaire ; il sera fait aux heures des repas dans la salle à manger pour favoriser le retour à un rythme le plus proche possible de la vie de tous les jours.

– favoriser les exonérations naturelles par la présentation régulière aux toilettes.

– début de la prise en charge rééducative avec différents ateliers correspondants aux incapacités les plus nettes révélées par l’éveil.

– bilans réguliers pour évaluer les progrès.

* La période de prise de conscience de soi

met un terme à la période d’éveil :
“la phase d’éveil s’achève avec la prise de conscience de soi ; le blessé sait désormais qui il est, ce qui lui est arrivé, où il est, et pourquoi. Avec cette prise de conscience de soi commence la douloureuse découverte des déficiences ”
Edwige Richer .

Cependant la rééducation ne sera acceptée puis investie totalement qu’après cette étape qui marque un tournant capital dans la trajectoire du blessé ; c’est à ce moment que peuvent survenir des conflits avec l’équipe soignante qu’il peut rendre responsable de la lenteur de la récupération ; si le lien entre l’équipe et la famille n’est pas bien établi à ce stade le blessé peut pousser cette dernière à une demande de sortie d’institution forcément préjudiciable.

Cette page a été rédigée en faisant de très larges emprunts au livre :” les traumatisés crâniens de l’accident à la réinsertion ” rédigé par F. Cohadon JP. Castel E. Richer JM .Mazaux et H. Loiseau Edition Arnette

 

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Date de la dernière modification : 13 novembre 2019

Soins d’urgence et évolution secondaire : Accident vasculaire cérébral



Tous les AVC ne peuvent pas être admis en UNV (Unité Neuro-Vasculaire) . Le nombre de ces structures est encore insuffisant en France pour permettre à chaque patient suspect d’AVC d’y être hospitalisé .

Ainsi en Gironde seul le CHU de Bordeaux (à l’hôpital Pellegrin) dispose d’une UNV pouvant répondre à toutes les situations ; celle-ci, particulièrement spécialisée, permet non seulement la thrombolyse mais aussi des gestes endovasculaires (thrombectomie mécanique par exemple) dont l’utilité devient de plus en plus indiscutable dans des indications particulières ; cette UNV est aussi adossée à deux services de réanimation (médicale et chirugicale), à deux services de neuro-chirurgie et en aval à un service d’éveil et à plusieurs services de rééducation (cf www.chu-bordeaux.fr /les unités médicales).
Ces infrastructures proches de l’idéal (appelées UNV secondaires) ne peuvent guère exister en dehors de centres très spécialisés situés pour la plupart au sein d’un CHU ou d’un CHR.

En Aquitaine on compte 6 UNV supplémentaires dans les hôpitaux de Dax, Mont-De-Marsan , Pau , Bayonne, Agen et Périgueux.

Bien qu’assez bien réparties sur le territoire ces UNV ne peuvent guère accueillir plus de 30% des AVC de notre région. Dans les cas où ces services sont inaccessibles dans des délais satisfaisants certains services d’urgence équipés d’outils de télémédecine peuvent initier une thrombolyse après avis du centre expert (téléthrombolyse).

C’est dire le rôle capital du médecin coordinateur du centre 15 pour gérer au mieux l’orientation des AVC réels ou supposés ; les AVC non éligibles à la thrombolyse peuvent être pris en charge dans les services de neurologie ou de réanimation des hôpitaux périphériques.

Par ailleurs il faut reconnaître qu’actuellement les indications de thrombolyse ne concernent pas plus de 10% des AVC en raison de ses nombreuses contre-indications (cf plus loin ) mais aussi du manque d’information du public sur les signes évocateurs et les réflexes à avoir dans l’urgence.

Les succès récents de la thrombectomie  mécanique dans certaines indications obligent  à revoir certains paradigmes.

Il est donc capital de considérer aujourd’hui que, sauf exception, tout AVC  de moins de 24 h doit pouvoir avoir recours à une imagerie cérébrale performante et à un avis d’expert.



ADMISSIONS EN RÉANIMATION

Entre 6 et 10% des AVC sont pris en charge dans un service de réanimation ; c’est notamment le cas lors de défaillances d’organes accompagnant l’AVC dès le début, ou au cours de l’évolution : ces défaillances peuvent être cardiaques, respiratoires, rénales ou autres… Par ailleurs toute aggravation significative de l’état de conscience nécessite la mise sous ventilation mécanique et donc l’admission en réanimation. La surveillance post-interventionnelle (thrombolyse, thrombectomie, neurochirurgie) est également une indication.

Les mesures générales ne sont guère éloignées de celles prises pour les traumatisés crâniens sévères admis en réanimation (cf : soins d’urgence des traumatismes crâniens) mis à part l’âge souvent plus avancé des patients et la grande fréquence des pathologies sous-jacentes (vasculaires et cardiaques surtout ) responsables de l’AVC ou le compliquant : en résumé une population particulièrement fragile dont l’augmentation progressive laisse présager un recours de plus en plus fréquent à la réanimation dans les années à venir .

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THROMBOLYSE ET MESURES GÉNÉRALES

THROMBOLYSES et THROMBECTOMIE

Les trois grandes causes d’AVC étant l’ischémie cérébrale, l’hémorragie cérébrale et l’hémorragie méningée (ou sous archnoïdienne)- cf les AVC– la première mesure est d’en assurer le diagnostic différentiel. Dans le même temps on cherche à apprécier la gravité de la situation et à dater l’heure de survenue des symptômes (dans une perspective de thrombolyse s’il s’agit d’un AVC ischémique).

La détermination du moment exact du début des symptômes est capitale et nécessite parfois une enquête quasi policière auprès des proches ou du service d’admission ; l’impossibilité de la fixer annule l’indication de thrombolyse.

L’examen neurologique apprécie les déficits correspondants aux territoires atteints (cf les différents syndromes des AVC ischémiques) et calcule le score de NIHSS ( National Institute of Health Stroke) ; ce test évalue de nombreux item (niveau de conscience, motricité, sensibilité des membres et du visage, langage etc…) et le calcul se fait à l’inverse du Glasgow (cf : soins d’urgence du traumatisme crânien) qui lui, n’a pas de place dans l’évaluation des AVC ischémiques.

Ainsi pour un score de NIHSS :

– entre 4 et 6 les patients ne présenteront pas ou peu de séquelles – alors que pour un score supérieur à 15 ou 20, suivant l’hémisphère atteint, les risques de décès ou de handicap important sont très élevés.

Le diagnostic différentiel entre les 3 causes principales d’AVC relève de l’imagerie : Scanner et IRM.
L’IRM est l’examen de référence mais en raison de nombreuses difficultés pratiques elle est souvent remplacée par le scanner qui permet d’éliminer rapidement les deux grandes causes hémorragiques précitées ; celles-ci sont bien-entendu des contre-indications absolues à la thrombolyse.

Mais d’autres conditions peuvent constituer des contre-indications absolues ou relatives :

– contre-indications absolues  à la thrombolyse

  • * antécédents d’hémorragie cérébrale
  • *présence du moindre signe de saignement sur le scanner
  • * détection d’une tumeur ou malformation vasculaire intra-crânienne
  • * antécédent d’AVC, de traumatisme crânien ou de chirurgie intracrânienne datant de moins de 3 mois
  • * antécédent d’intervention chirurgicale importante datant de moins de 15 jours
  • * hypertension artérielle trop élevée, persistante et nécessitant un traitement hypotensif trop agressif
  • * antécédents d’hémorragie digestive ou urinaire récents
  • * traitement anticoagulant en cours ; bien que la décision ultime dépende des résultats du bilan de coagulation systématiquement demandé en urgence.

– contre-indications relatives :

  • * elles sont à interpréter en fonction de l’évaluation du bénéfice- risque (qui reste en partie subjective) et des données actualisées sur la thrombolyse qui peuvent modifier des règles précédemment acquises ;

Ces évolutions concernent surtout l’âge du patient (trop jeune ou trop âgé ), la gravité de l’AVC (abstention en principe pour les AVC mineurs et les AVC majeurs) et le délai horaire acceptable  ; mais d’autres facteurs doivent aussi être pris en compte dont on ne peut fournir ici une liste exhaustive.

L’essentiel étant de bien comprendre que toutes ces règles sont établies en raison du risque inhérent à la thrombolyse de transformer un AVC ischémique en AVC hémorragique plus grave, mais qu’elles sont rediscutées au cas par cas pour ne pas faire perdre au patient le bénéfice de ce traitement .

La montée en puissance de la thrombectomie mécanique pratiquée depuis 2015 au CHU de Bordeaux élargit maintenant les indications interventionnelles : utilisée pour les obstructions d’artères dites proximales (carotides et premières branches) elle peut allonger le délai de mise en œuvre du traitement de l’AVC ischémique de 4 h 30 à 6 h après son début, et si elle n’est pas associée à la thrombolyse, contourner certaines contre-indications .Enfin des travaux récents montrent que pour certains patients sélectionnés par l’imagerie le délai acceptable pour la thrombectomie mécanique pourrait être prolongé jusqu’à 16 heures, voire plus après l’AVC : cela s’explique par le fait que si l’AVC ischémique provoque une zone de nécrose très rapidement irréversible , il persiste dans un certain nombre de cas une partie périphérique ( zone de pénombre à l’imagerie) qui peut évoluer favorablement en cas de revascularisation précoce.

La thrombolyse consiste en une perfusion intra-veineuse d’un médicament thrombolytique sur une durée d’une heure ; la complication immédiate la plus redoutée est la constitution d’un oedème du fond de la gorge d’origine allergique ; il se résout, en principe, au bout de 24h ; mais il peut aussi nécessiter une intubation en urgence au plus fort de la crise .Les complications secondaires sont liées au risque de transformation hémorragique de l’infarctus initiée par la thrombolyse ; celle-ci est évoquée devant l’aggravation neurologique du patient en lieu et place de l’amélioration attendue.Cette aggravation est quantifiée cliniquement par l’élévation du score de NIHSS et la complication hémorragique confirmée par le scanner ; elle partage alors les problèmes de l’hémorragie cérébrale : cf cas particuliers .

Mais que l’AVC ait pu être ou non thrombolysé (cette impossibilité représentant malheureusement la majorité des cas) un certain nombre de mesures générales accompagnent l’hospitalisation des AVC.

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MESURES GÉNÉRALES

Maintien de la perfusion cérébrale :
Incitant au respect de l’hypertension artérielle (sauf chiffres très élevés) tant que l’on a pas la preuve radiologique de la cause de l’AVC (ischémique ou hémorragique ? ).

Traitement de l’hyperglycémie :
La correction de l’hyperglycémie (augmentation anormale du taux de glucose dans le sang) accompagnant nombre d’ AVC est une mesure fondamentale en raison du risque d’aggravation qu’elle entraîne.

Lutte contre l’hyperthermie :
L’hyperthermie entrave la récupération cérébrale et doit être corrigée (médicaments et rafraîchissements externes).

Évaluation cardiaque :
Un électrocardiogramme (ECG) est demandé systématiquement pour éliminer un infarctus du myocarde silencieux pouvant apparaître dans les suites de l’ AVC.
D’autres explorations cardiaques sont très souvent demandées en complément, et suivant la cause suspectée de L’ AVC.

Prévention du risque de phlébite :
En raison de l’alitement ; néanmoins cette prophylaxie doit être décalée dans les hémorragies cérébrales en raison de l’augmentation du risque de saignement qu’elle fait courir dans les tout premiers jours ; de même après la thrombolyse !

Prévention du risque d’inhalation :
L’inhalation (passage inopiné de salive et/ou d’aliments dans la trachée) est une cause d’encombrement et d’infection pulmonaire en raison de la fréquence des troubles de la déglutition constatés dans cette pathologie.

Les traitements anticoagulants (dans les AVC ischémiques ) ou anti-hémorragiques (dans les AVC hémorragiques) :
sont évidemment d’une grande importance mais la variété des situations , l’évolution des concepts et des médicaments eux-mêmes ne permettent pas de donner ici une vue générale utile aux patients et aux familles.

Le management de la tension artérielle (TA) :
nécessite un monitorage permanent (surveillance scopique) à la phase aiguë pour adapter au mieux les médicaments hypotenseurs souvent prescrits avec une optique différente selon que l’on a affaire à un infarctus ou à une hémorragie cérébrale :

  • dans le premier cas la baisse d’une hypertension initiale doit être lente et modérée pour ne pas diminuer l’irrigation du cerveau;
  • dans l’autre la TA doit être abaissée de façon plus drastique pour diminuer le risque de prolongation du saignement.

La rééducation précoce :
Dés la phase aiguë et une fois le patient médicalement et neurologiquement stable, la rééducation précoce fait l’objet d’un très large consensus ; le patient doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire ; au tout début la kinésithérapie et l’orthophonie sont essentielles.

* la kinésithérapie :
prévention d’escarre en association avec le personnel infirmier ; mobilisation précoce pour améliorer la perception d’un membre paralysé, prévenir les attitudes vicieuses et les limitations articulaires. Il est habituel de pouvoir asseoir un patient au bord du lit dés le lendemain de son admission et de le transférer au fauteuil ; ces manœuvres nécessitent néanmoins beaucoup de précautions.

*orthophonie :
– évaluer les troubles de la déglutition (dysphagie) qui apparaissent chez 30 à 65% des patients après un AVC ; cette dysphagie peut être cause de malnutrition et de pneumopathie d’inhalation (infection pulmonaire par passage du contenu buccal dans la trachée) ; le patient ne sera autorisé à manger par la bouche que si l’examen de la déglutition est normal ; si ce n’est pas le cas il faudra placer une sonde naso-gastrique d’alimentation pour quelques jours et en cas de prolongation du trouble une sonde de gastrostomie (cf : soins d’urgence des traumatisés crâniens).
– les troubles du langage constituent un problème crucial à la suite d’un AVC car les causes en sont très variées ; il peut s’agir de difficultés de compréhension et/ ou d’élocution en rapport avec l’atteinte de régions spécifiques du cerveau qu’il n’est pas envisageable de rééduquer à la phase aiguë ; mais même en l’absence de ces lésions spécifiques la plupart des patients sortant immédiatement de leur AVC n’ont pas une élocution fluide ; leur discours est diminué ou absent ; la compréhension est variablement affectée ; la prise en charge rapide de ces troubles est d’autant plus souhaitable qu’ils provoquent une frustration douloureuse pour le patient et sa famille.

Prévention du risque de récidive précoce dans les cas de sténose de l’artère carotide interne
voir chapitre prévention secondaire des AVC

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ÉVOLUTIONS SECONDAIRES

Dans les cas favorables

La durée d’hospitalisation dans l’UNV dépasse rarement une semaine, souvent moins ; en effet les symptômes sont dans ces cas d’emblée maximaux et les patients récupèrent peu à peu, au cours des semaines et des mois suivants.

Pour les patients avec un déficit mineur et autonomes (cad pouvant se gérer seul) le retour chez eux peut être envisagé très rapidement mais il faut prendre en compte l’évaluation de la sécurité à domicile et le niveau de surveillance ; le programme de rééducation-réadaptation doit avoir été organisé et les conseils de prévention d’une récidive bien enregistrés (cf prévention des AVC).

Pour ceux qui ont un bon potentiel de récupération mais ne sont pas encore autonomes et à la condition d’une bonne coopération c’est l’indication d’un passage de quelques semaines dans un service de rééducation;rappelons que plus de 80% de ces derniers retrouveront la faculté de marcher seuls, même les patients hémiplégiques.

Dans les cas défavorables et/ou compliqués

les cas de détérioration neurologique à la phase précoce peuvent être liées à de nombreuses causes :

  • – extension de l’ AVC surtout en cas de sténose (rétrécissement) d’une grosse artère.
  • – récidive précoce d’ AVC notamment chez les patients en fibrillation auriculaire ou en cas d’athérosclérose sur une grosse artère, ce qui favorise le détachement de plaques athéromateuses(cf AVC ischémiques).
  • – oedème cérébral compressif favorisé par l’importance de l’AVC (cf plus loin “AVC malin”) ou par sa localisation particulière (cf plus loin AVC de la fosse postérieure) et aussi chez les sujets jeunes chez qui l’adéquation cerveau-boite crânienne est plus étroite que chez le sujet âgé. Des traitements médicaux, voire chirurgicaux sont possibles dans ces cas.
  • -transformation hémorragique de l’infarctus cérébral ; elle sera prise en charge comme pour une hémorragie cérébrale (voir plus loin).
  • – crises d’épilepsie plus fréquentes après les hémorragies qu’après les infarctus ; elles partagent la même problématique que l’épilepsie des traumatismes crâniens (cf séquelles physiques du TC).
  • -trouble généraux : fièvre d’origine infectieuse ou non, baisse du débit cardiaque, anémie etc…
  • – fluctuation des symptômes sans cause réelle de mécanisme inconnu.
  • – patient non coopérant pour des raisons extrinsèques (environnement difficile en soins intensifs) ou intrinsèques (âge avancé, démence sous-jacente).
Les trois trajectoires classiquement défavorables des AVC graves :

la trajectoire” foudroyante”
liée à un AVC particulièrement grave où le patient passe en quelques heures d’une vie sociale normale à un état intermédiaire entre la vie et la mort marqué par une absence de toute communication ; dans ces cas le décès peut survenir au domicile du patient, dès son arrivée à l’hôpital ou dans les deux à trois premiers jours sans qu’aucune thérapeutique efficace puisse être envisagée.

la trajectoire”vacillante”
concerne surtout les patients âgés et/ou à l’état général précaire : période déjà critique des premiers jours qui une fois passée s’ouvre sur des complications plus ou moins graves telles que décrites précédemment et qui engagent à elles seule à nouveau le pronostic vital.Il est important de garder à l’esprit que l’équipe médicale a une prise indiscutable sur les conséquences de l’AVC mais très peu sur l’accident vasculaire lui-même.

la trajectoire traînante
concerne les patients qui “ont passé le cap” mais qui s’orientent vers des séquelles motrices ou intellectuelles lourdes ; la vie est momentanément préservée mais si des améliorations restent possibles un nombre non négligeable de patients vont décéder au bout de quelques mois ; ces cas sont les plus difficiles à gérer tant pour les médecins que pour les familles ; dans certaines situations particulièrement lourdes en terme de séquelles peut se poser la question d’une limitation des soins qui doit être prise de façon collégiale entre l’équipe médicale et la famille (voir Loi Leonetti).

Patients dépendants

Ce sont les patients qui ne peuvent pas assurer leurs besoins quotidiens et qui pour beaucoup n’évolueront pas jusqu’à l’autonomie; la solution la plus classique (sinon idéale) reste le placement dans une unité de long séjour ; certains cependant gardent des possibilités indiscutables d’amélioration et doivent bénéficier d’une prise en charge dans un service de rééducation et ce d’autant plus que ces personnes sont moins avancées en âge.

Reste la possibilité pour certaines familles très motivées d’un retour à domicile mais cela demande une abnégation et une organisation que tout le monde n’est pas en mesure d’assurer; dans ces cas cependant il est possible d’obtenir des structures spécialisées de proximité quelques temps de repos échelonnés sur l’année, les conditions étant très variables selon le lieu de résidence.

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CAS PARTICULIERS

L’ AVC “malin”
correspond à un infarctus très étendu par interruption du tronc de l’artère cérébrale moyenne (ou artère sylvienne) ; cette dernière vascularise une partie très vaste du cortex cérébral mais aussi des structures profondes par des branches dites “perforantes” : on l’appelle aussi ” infarctus sylvien total ” par rapport aux infarctus sylviens superficiel et profond moins graves. Il donne classiquement une hémiplégie (paralysie d’une moitié du corps ) du côté opposé à la lésion et une déviation conjuguée de la tète et des yeux du côté de la lésion .

L’altération de la conscience est rapide ; le pronostic est très sévère tant en terme de mortalité que de séquelles ; la thrombolyse (dans ce cas où elle pourrait paraître en toute logique la plus nécessaire) est souvent contre-indiquée car les risques de saignement augmentent à proportion de l’étendue de l’infarctus …. L’ AVC “malin” se complique de plus toujours d’un oedème cérébral qui augmente la pression intracrânienne et qui peut justifier parfois un geste chirurgical de décompression appelée “hemicraniectomie décompressive” ; il consiste en la réalisation d’un large volet osseux à la partie latérale du crâne ; ce dernier conservé sera soit réimplanté au patient quelques semaines plus tard soit remplacé par un matériel synthétique (cranioplastie).

LES AVC DE LA FOSSE POSTÉRIEURE

Ils représentent 20% des AVC ischémiques ; leur gravité vient de la difficulté du diagnostic initial et de la compression rapide de structures vitales(tronc cérébral) dans un espace particulièrement limité et inextensible : la fosse postérieure située tout en arrière du crâne entre écaille occipitale et tente du cervelet.

Les signes cliniques initiaux se résument souvent à des vertiges avec instabilité à la marche, céphalées (maux de tête) nausées et vomissements ; ces signes sont donc assez peu spécifiques ; ils le deviennent davantage si ils s’associent à des trouble visuels ou de la parole ou à une atteinte de l’état de conscience ; mais cela n’est pas systématique expliquant les retards d’appel et de diagnostic.
Les AVC cérébelleux sont ceux qui laissent en principe le moins de séquelles ; les séquelles les plus graves étant liées à une thrombose du tronc basilaire (grosse artère qui vascularise le tronc cérébral) et responsable du “locked- in syndrome” ou syndrome d’enfermement laissant une conscience parfaitement normale mais avec une paralysie généralisée et l’impossibilité de parler.
Les atteintes partielles du tronc cérébral sont responsables de séquelles variées groupées en syndromes particuliers parfaitement connus des neurologues.

LES ACCIDENTS VASCULAIRES HÉMORRAGIQUES (ou hémorragies cérébrales).

représentent 18% des AVC. Ils sont pour la majorité secondaires à une rupture vasculaire intracérébrale favorisée soit par une hypertension artérielle chronique soit par une angiopathie amyloïde ;les traitements anticoagulants ou antiagrégants sont la première cause iatrogène (provoquée par un traitement) chez le sujet âgé; d’autres causes sont possibles (cf hémorragies cérébrales). Le tableau clinique est très proche de celui de l’AVC ischémique et l’imagerie cérébrale (scanner et/ou IRM ) est indispensable pour les différencier; les troubles sont liés à la constitution d’un hématome à un endroit quelconque de l’encéphale mais le plus souvent à la partie profonde d’un hémisphère cérébral.

Le volume de l’hématome est un facteur majeur de pronostic de même que le score de Glasgow qui reprend ici toute sa valeur.

Les bases du traitement consistent à limiter l’extension de cet hématome en abaissant la tension artérielle et en corrigeant les troubles de la coagulation lorsqu’ils existent ; malgré cela l’hématome tend à augmenter de volume dans les premières 24h et se complique couramment d’un oedème qui augmente de volume jusqu’au cinquième jour environ; la diminution de l’effet de masse et l’amélioration clinique n’apparaissant souvent qu’après le huitième jour.

Ceci explique pourquoi ces patients sont souvent hospitalisés en réanimation et peuvent bénéficier dans un certain nombre de cas du drainage chirurgical d’un ventricule cérébral (en cas d’hydrocéphalie aiguë) ou d’un hématome lorsque ce dernier atteint un gros volume.

Les hémorragies cérébrales succédant à une thrombolyse pour AVC ischémiques partagent les mêmes problèmes.

Les suites secondaires sont assez similaires à celles des AVC ischémiques; mais si le pronostic immédiat de l’hémorragie cérébrale est souvent plus sévère (mortalité plus élevée) les patients qui passent le cap aigu récupèrent souvent un peu plus vite et mieux.

LES HÉMORRAGIES MÉNINGÉES OU SOUS-ARACHNOIDÏENNES

représentent 2% des AVC; mais avant 35 ans cette proportion passe à 50%; la plupart sont la conséquence d’une rupture d’anévrisme intracrânien (cf hémorragies méningées).

Le scanner fait le diagnostic d’hémorragie dans l’espace sous-arachnoïdien et l’angioscanner permet de découvrir la lésion responsable sauf pour les très petits anévrismes qui nécessitent d’autres explorations.

Le traitement qui consiste à neutraliser l’anévrisme se fait préférentiellement par voie endovasculaire ; la voie chirurgicale est nécessaire dans certaines indications ( volume important, localisation difficile pour la voie endo-vasculaire, hématome intracérébral associé) ; ce traitement doit être réalisé dans les trois premiers jours qui suivent la rupture, en pratique aussi vite que possible pour limiter le risque de resaignement.

Trois complications majeures émaillent en effet l’évolution des anèvrismes rompus :

La récidive du saignement avant le contrôle de l’anévrisme est la plus grave et justifie la rapidité de mise en action de ce geste.

L’hydrocéphalie aiguë est due au blocage de l’écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l’espace sous-archnoïdien encombré de sang ; révélée par l’apparition de signes neurologiques elle nécessite un drainage ventriculaire.

Le vasospasme : ce dernier correspond à une contraction vasculaire réflexe dont la physiopathologie est discutée ;elle survient en général de manière retardée entre le cinquième jour et le quinzième jour soit le plus souvent après le contrôle de l’anévrisme ; ce vasospasme peut compromettre la réussite car il provoque une baisse de la vascularisation cérébrale se manifestant par un déficit neurologique et/ou une altération de la conscience; un traitement assez complexe faisant intervenir des mesures médicales mais aussi de neuroradiologie interventionnelle permettent de franchir le cap ; mais dans certains cas ils sont insuffisants pour empêcher l’évolution vers un AVC ischémique porteur de sa mortalité et de sa morbidité propres.

Le pronostic des anévrismes rompus reste très sévère :3% décèdent avant toute prise en charge médicale et 30% dans le premier mois; 30% gardent des séquelles neurologiques.

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IMPORTANCE DE LA CONSULTATION POST AVC

Tout patient ayant fait un AVC  (ou un AIT) doit être vu en consultation par son médecin traitant dans le mois suivant puis tous les 3 mois ; ce dernier doit également demander  une consultation post AVC  auprès d’un neurologue spécialisé dans les 6 mois suivant l’épisode et en particulier s’il n’a pas été vu par ce spécialiste à la phase aigüe ; il s’agit d’une consultation mutidisciplinaire réunissant le personnel médical et paramédical concerné par l’AVC .

Le but est de faire le point sur les difficultés du patient et d’établir un plan de rééducation ainsi que sur la prévention d’un nouvel AVC suivant les facteurs de risques de chacun

Elle doit être demandée en s’adressant  à l’unité neuro-vasculaire (UNV) de son secteur ou à l’ARS de sa région ,de préférence par  l’intermédiaire de son médecin traitant ( recommandation octobre 2018)

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Date de la dernière modification : 13 novembre 2019

Soins d’urgence et évolution secondaire Généralités

Traumatismes crâniens

Chaque traumatisme crânien est accompagné d’un risque d’aggravation secondaire ;le traumatisé crânien mineur est surtout menacé par des complications intracrâniennes et les traumas plus sévères par des complications à la fois intracrâniennes et générales portant sur les grandes constantes d’équilibration de l’organisme (fonctions respiratoire et cardiovasculaire notamment).

Accidents vasculaires cérébraux

Le problème majeur des AVC en urgence est la rapidité de prise en charge de tout déficit neurologique brutal qu’il soit transitoire ou prolongé; l’appel du Centre 15 à la moindre suspicion ( voir chapitre AVC ) permettra au médecin régulateur de confirmer ou non la probabilité d’un AVC ou d’un AIT ( voir chapitre AVC ischémique), d’évaluer les facteurs de gravité; les contre-indications à la thrombolyse (dissolution du caillot) seront recherchées et transmises au neurologue référent. Les modalités de transport seront adaptées à l’état du patient : un moyen sanitaire de transport non médicalisé peut tout à fait être envisagé lorsqu’il n’existe pas de signe clinique de gravité .

Les cérébrolésions d’origine anoxique

Les soins d’urgence sont au stade initial centrés sur les tentatives de reprise de la fonction cardiaque (massage cardiaque externe et si possible défibrillation automatisée) avec certaines modulations concernant l’origine de l’arrêt cardiaque (noyade par exemple). L’intoxication par le monoxyde de carbone nécessite des mesures spécifiques.

 

Coma – Éveil – Reprise de conscience

Le coma n’est pas systématique dans les antécédents d’ une cérébrolésion ; il est cependant très fréquent quand la cause de cette dernière a été un tant soit peu brutale ou sévère ; il peut se rencontrer dans toutes les pathologies énumérées aux différents chapitres développés dans les pages précédentes bien que le mode de production et le facteur pronostic puissent être très différents : ainsi un coma post -AVC apparaît en général après un AVC grave et étendu alors qu’un coma post- traumatisme crânien peut se voir pour des lésions limitées après un choc d’apparence modérée.

Il est impossible ici de rentrer dans les détails de ces différentes causes ; seront décrits dans cette page surtout le coma et les suites du coma du traumatisme crânien dont les variétés d’expression peuvent servir de base à la compréhension de tous les autres.

Le coma (dit couramment perte de connaissance ou perte de conscience ) peut être:
* immédiat ou retardé par rapport à la cause responsable ;                       * d’installation progressive ou brutale                                                                    * incomplet ou complet
* de durée courte ou prolongée.

A la sortie du coma le sujet ouvre les yeux : c’est le moment de l’éveil mais celui-ci ne correspond pas forcément – et à vrai dire rarement – à la reprise de la conscience le plus souvent décalée par rapport à l’éveil et en tout cas très éloignée -hélas ! – des reprises de conscience des films de cinéma.

Enfin cette reprise de la conscience ne se fera que très rarement d’un bloc ; elle passe par des paliers successifs qui conduiront ou non à la reprise complète de la conscience suivant la gravité de la lésion initiale.

Ces trois phases vont être décrites avec plus de détails dans les paragraphes suivants sans prétendre à une exhaustivité complète tant les cas particuliers sont nombreux ; la ligne générale reste cependant assez constante.

Chapitres :


LE COMA

Le coma correspond donc à la phase de perte de conscience qui suit l’agression cérébrale ; cette perte de conscience peut être très légère (simple phase d’obnubilation, le sujet ne paraissant plus en phase avec l’entourage) ou complète pendant laquelle le sujet gît étendu , les yeux fermés; sa respiration est présente (normale, accélérée ou ralentie) : le blessé peut donc paraître dormir mais il n’est pas “réveillable” quelques soient les stimulations tentées.

Profondeur du coma : échelle de Glasgow (GCS )

Entre les deux extrêmes précités il existe de nombreuses profondeurs de coma dont la détermination est l’affaire des médecins qui vont prendre en charge le blessé.

Autrefois ces derniers parlaient de coma vigil (ou coma léger de stade 1 ); de coma proprement dit ( de stade 2 ); et de coma carus (ou profond de stade 3 ) ; cette classification un peu simpliste n’a plus cours actuellement ; elle a été remplacée par l’échelle de Glasgow (du nom de la ville écossaise dans laquelle deux médecins spécialistes l’ont élaborée) ; elle est simple et fiable et elle a finalement été adoptée par la plupart des médecins ; elle repose sur 3 séries d’item qui évaluent:

  • * l’ouverture des yeux (de spontanée à aucune)
  • * la réponse motrice à une stimulation verbale ou sensitive (de normale à aucune)
  • * et la réponse verbale à une question simple (de normale à aucune)

le ” Glasgow” est coté
quand tout est normal  à 15
quand tout est négatif à 3

le chiffre 15 correspond donc à un état de conscience normale ;
le chiffre 3 à un coma profond et
le chiffre 8 à un coma léger (dit autrefois vigil );

enfin est apparue aussi la notion de coma dépassé qui ne doit pas être confondu avec le coma profond;  il correspond en effet à la mort du cerveau dont il sera question plus loin et il n’entre pas dans la classification de Glasgow.

Il est important d’expliquer cette échelle et ce qui peut perturber son interprétation : en effet de nombreuses sources d’information apprennent assez vite aux familles que le pronostic de leur blessé est lié à la profondeur du coma (les TC sévères étant classés dans l’échelle de Glasgow entre 3 et 8).

Si cette estimation est globalement juste elle est cependant souvent prise en défaut et cela pour de nombreuses raisons : on comprendra facilement qu’un blessé choqué par la gravité de l’accident ou ayant perdu beaucoup de sang, par exemple, voit son fonctionnement cérébral altéré non forcément par les lésions cérébrales mais aussi par une chute de la tension artérielle qui abaisse momentanément la circulation artérielle cérébrale ; une remontée de celle-ci peut faire émerger rapidement l’état de conscience du blessé ; dans un autre ordre d’idée il peut être nécessaire de sédater (endormir partiellement) un patient pour lui faire supporter une sonde d’intubation nécessitée par des troubles respiratoires et souvent sur les lieux même de l’accident : cette sédation abaisse forcément l’état de conscience ; par ailleurs il est maintenant courant de faire bénéficier les cérébrolésés graves du “coma artificiel” (il s’agit en fait d’une anesthésie qui est censée protéger le cerveau des agressions extérieures dans les premiers jours et quelquefois au delà ) ; il est certain qu’un tel blessé parait en “Glasgow” 3 mais ce ne serait pas forcément le chiffre qu’il aurait si on le réveillait (or seul ce chiffre a une réelle valeur).

D’où la nécessité d’interroger les médecins pour faire interpréter la valeur de ce chiffre quelquefois donné trop rapidement.

Et s’il est indiscutable il ne faut pas non plus s’obnubiler sur lui au départ car des évolutions positives d’un Glasgow apparemment très bas initialement restent tout à fait possibles. Enfin le GCS est inutilisable chez l’enfant.

En fait le “Glasgow” est surtout pour les médecins un excellent outil de surveillance permettant de juger de façon très objective l’aggravation ou l’amélioration du coma ; heure par heure au début puis jour après jour par la suite (sauf si le patient doit être laissé en coma artificiel). Si bien que d’autre facteurs de pronostic ont été élaborés pour tenter une évaluation plus fiable (cf plus loin ).

Causes du coma

Il ne sera ici question que du coma profond , la simple obnubilation ne posant pas les mêmes problèmes surtout quand elle est rapidement et définitivement régressive (cf TC légers ).

Le coma proprement dit relève de nombreuses causes , souvent intriquées , et notamment dans le traumatisme crânien les éléments suivants s’additionnent:

  • les lésions cérébrales provoquées par le traumatisme sont évidemment le mécanisme essentiel : contusions ,hématomes intracérébraux , lésions axonales diffuses ( cf TC sévères).
  • l’hypertension intracrânienne liée à une augmentation du contenu de la boite crânienne par du sang (hématomes divers) et/ou un oedème cérébral ; dans ces cas l’apparition du coma est souvent retardée par rapport à l’accident , le temps que la croissance de l’hématome ou/et de l’œdème vienne à comprimer le cerveau dans cet espace inextensible.
  • les perturbations de l’irrigation du cerveau liées aux lésions et à l’hypertension intracrânienne (bien que moins déterminantes que dans l’AVC ischémique où elles constituent le point de départ du coma).
  • de nombreux autres facteurs sont possibles et ne peuvent être détaillés ici. Ils ont cependant une importance majeure pour les réanimateurs dans la mesure où leur contrôle peut permettre de stopper, puis d’enrayer l’aggravation du coma.

    Évolution du coma

    Si le coma n’est pas entretenu par un coma artificiel ( coma non sédaté) sa durée est éminemment variable mais il dure exceptionnellement au delà de 1 mois ; par contre il peut être très court ( de quelques minutes à quelques heures) ce qui est en principe de très bon pronostic ; comme dit plus haut le coma prend fin lors de l’ouverture des yeux qui définit le début de la période d’éveil .

    Il y a bien sur une relation entre la durée du coma ( non sédaté) et la gravité des lésions cérébrales et donc du pronostic ; mais là encore , comme avec le GCS il y a de nombreuses exceptions. On tiendra pour beaucoup plus significative la durée de l’amnésie post-traumatique (APT) qui s’étend du premier jour du coma au jour où le sujet, ayant repris connaissance, commence à se souvenir de façon fiable des événements du jour passé ; mais la durée de celle-ci ne peut , par définition, être connue pendant la période de coma.

    Si le patient a été mis sous coma artificiel la durée de ce dernier n’a aucune indication pronostique ; il est maintenu le temps voulu par les réanimateurs pour protéger le cerveau ; bien entendu cette prolongation indique quand même que les lésions sont vraisemblablement sévères même si d’autres facteurs peuvent entrer en ligne de compte.

    Facteurs pronostiques pendant le coma

    Nous avons vu que le GCS initial n’était pas un facteur déterminant du pronostic ; il l’est davantage au fil des jours à la condition que le patient ne soit pas sous coma artificiel (et il l’est maintenant souvent !) ; les médecins doivent donc recourir à d’autres examens pour se faire une idée de la gravité des lésions et donc du pronostic:

  • D’abord le pronostic vital est toujours engagé lors d’un coma profond, non par le coma lui-même mais par les lésions qui ont conduit au coma et qui peuvent continuer à s’aggraver malgré les traitements mis en place ; par ailleurs et surtout dans les accidents de la circulation des lésions d’autres organes peuvent menacer le pronostic vital ; 30% des TC sévères ne survivent pas à leurs blessures.
  • Puis les médecins doivent essayer d’évaluer le pronostic fonctionnel ce qui pose l’immense problème des séquelles futures et de la qualité de vie lointaine du blessé ; ce sujet doit être abordé car les familles sont souvent décontenancées quand les réanimateurs particulièrement inquiets de l’état du patient et projetant la forte probabilité d’une très grande dépendance(cf  états EVC -EPR ) commencent à demander leur avis (et celui qu’ils pourraient connaitre de leur blessé) au cas où une telle situation se concrétiserait.
    C’est en effet pendant cette phase de coma que le problème se pose le plus souvent : faut-il continuer à réanimer alors que le pronostic fonctionnel est extrêmement sombre ?
    Ce que les familles ont du mal à admettre (et cela est tellement légitime !) c’est que ces questions leurs soient posées justement à ce moment là, alors qu’elles sont dans la seule attente de savoir si leur blessé va survivre ou non ; ce décalage entre le temps médical et le temps familial peut poser de grosses tensions avec les médecins pour peu que les mots aient été mal choisis ou mal interprétés ; or il faut comprendre que c’est seulement à ce moment là que les médecins peuvent faire valoir la notion “d’acharnement thérapeutique” ; après quand le patient aura passé le “cap vital ” , quand la réanimation ne sera plus utile et aura fait son office de “sauver un corps” le problème de la survie en état végétatif (rare ) ou de la vie en état pauci-relationnel ( plus fréquent) peut poser des problèmes extrêmement complexes et ce qui est acceptable pour certains peut ne pas l’être pour d’autres! Et si la famille suit en fin de compte l’avis des médecins (cad estime elle-aussi que des séquelles très lourdes ne sont pas acceptables ) il peut lui être proposé une demande de prélèvement d’organe ( surtout chez un sujet jeune) ; il faut savoir que la loi en France autorise systématiquement ce prélèvement sauf si le patient a exprimé son désaccord auparavant de façon claire et de préférence par écrit ; mais cette législation est rarement appliquée de cette façon par les médecins en cas de désaccord de la famille ; ce qui explique que son avis est le plus souvent sollicité ; mais cette demande peut encore aggraver sa douleur ; il faut cependant savoir que les médecins ne font là que leur devoir (combien difficile aussi ! ) tant est grande la pénurie et l’attente des malades dans ce domaine .
  • Facteurs d’évolution défavorable                                                                        * facteurs cliniques :
    – non réactivité ou inégalité des pupilles associées au coma
    – état de choc persistant du à la gravité de l’accident ( exemple: association à des lésions viscérales graves).
    – âge du blessé ; plus il est élevé, plus le pronostic est défavorable. * facteurs radiologiques :
    et tout particulièrement les données de l’IRM quand l’examen peut être réalisé (cad rarement dans les tout premiers jours) : notamment la découverte de lésions de la base du cerveau (noyaux gris de la base ) et de lésions du tronc cérébral est de mauvais pronostic
    * facteurs électrophysiologiques ( potentiels évoqués ):
    ils consistent à enregistrer l’arrivée d’ondes électriques au niveau du cerveau à la suite de stimulations sensitives ou sensorielles (auditives notamment): ce type d’enregistrement tente de détecter une réponse cérébrale évocatrice d’un début de perception infra-consciente ; cette réponse est surtout évocatrice d’un éveil proche ce qui ne préjuge pas du pronostic à long terme.
    NB /En 2017 vient d’être proposée une technique d’exploration qui parait prometteuse : à savoir l’enregistrement des modifications du rythme cardiaque lors de stimulations auditives régulières , puis inhabituelles et aléatoires.
    * facteurs génétiques : on a découvert assez récemment que la récupération fonctionnelle du cerveau était différente selon que le traumatisé crânien possédait ou non un bon gène favorisant la production de matériaux cellulaires de qualité pour les neurones endommagés.
    * l’évolution de la pression intra-crânienne
    ( cf soins d’urgence du traumatisme crânien)
Surveillance et traitements pendant la période de coma

cf soins d’urgence du traumatisme crânien.

La famille pendant le coma d’un proche

La famille se demande souvent quelle doit être son attitude pendant la période de coma ; il est important de préciser que pendant cette période le sujet est totalement inconscient et qu’il n’en gardera aucun souvenir ; est-ce autant que l’on peut tout dire devant lui ?
Sûrement pas et pour deux raisons essentielles : le coma peut s’alléger à certains moments surtout lorsqu’il s’agit d’un coma artificiel et il est important qu’aucun jugement défavorable ne puisse se frayer le moindre cheminement vers sa conscience ; le patient peut aussi être en sortie de coma (cad près de la phase d’éveil) et pour les mêmes raisons il faut s’abstenir de toute parole déplacée.

A l’inverse la famille peut-elle apporter des paroles ou des gestes réconfortants au patient dans le coma ? La réponse est oui ; la plupart du temps il n’en aura aucune conscience mais s’il se trouve dans un état limite comme rapporté plus haut cela ne peut qu’aller dans le bon sens ; ces paroles apaisantes ou ces actes (prendre la main ; passer la main sur le front , l’embrasser etc … et à condition qu’ils soient autorisés par l’équipe soignante) sont souvent plus bénéfiques pour la famille que pour le blessé lui-même : alors pourquoi pas ? Dans ces situations il importe de rester discret et de ne pas trop en faire pour ne pas fatiguer inutilement le blessé

Le coma dépassé

Le coma dépassé doit être formellement différencié du coma même le plus profond ainsi que de l’état végétatif avec lequel il est parfois confondu (cf états EVC-EPR).

Le coma dépassé est depuis 1959 la nouvelle définition de la mort lorsque l’on s’est aperçu que la réanimation pouvait permettre aux poumons et au cœur de continuer de fonctionner alors que les fonctions cérébrales et les fonctions végétatives sont abolies : de la sorte l’ensemble cœur-poumons ne fonctionne plus qu’artificiellement et le cerveau est détruit par perte de sa vascularisation : une telle définition est maintenant admise universellement; encore faut-il prouver de façon absolue que ce coma est bien dépassé pour n’avoir d’autre alternative que de mettre fin à la “réanimation” ou de la poursuivre dans la perspective de procéder à des prélèvements d’organes devenus licites en France en l’absence de refus préalable du patient avec toutes les nuances vues plus haut ; la situation est ici moins difficile à gérer, car à l’inverse du cas d’un sujet dans le coma au pronostic a priori catastrophique mais néanmoins incertain, le pronostic du coma dépassé est celui d’une mort inéluctable dans les heures ou les jours qui suivent (exceptionnellement au delà d’une semaine) ; par contre le moment de ce décès définitif est imprévu et il est capital que les prélèvements d’organes soient faits tant que ces derniers sont encore vascularisés (cad tant que le cœur fonctionne encore).
Depuis peu de temps cependant il devient possible de prélever certains organes chez un donneur juste décédé.

Les critères du coma dépassé sont indiscutables ; ils sont cliniques , électroencéphalographiques ( le classique EEG plat) et radiologiques ; c’est l’affaire des médecins en charge du patient. Reste pour les familles l’immense douleur de devoir abandonner un proche qui paraît encore bien vivant grâce au jeu des “machines” mais dont le cœur et la respiration s’arrêteront spontanément dès qu’elles seront retirées.

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L’ÉVEIL

L’éveil est une phase très courte caractérisée par l’ouverture des yeux et l’installation d’un rythme veille -sommeil qui signe la fin du coma .

Pour rassurant que soit cet éveil il signifie seulement la réapparition des influx activateurs de la substance réticulée du tronc cérébral et non la remise en route du cerveau lui-même ; c’est un préalable indispensable à cette dernière (comme si le disjoncteur était rétabli) mais ce n’est pas obligatoirement la reprise de la conscience (l’allumage des lampes !).

En fait la durée intermédiaire entre l’éveil et la reprise de la conscience dépend énormément de la durée du coma ; si ce dernier a été très court la conscience peut émerger immédiatement après l’éveil témoignant évidemment d’un traumatisme à priori de bon pronostic ; par contre quand le coma a été prolongé l’espace éveil-reprise de conscience est beaucoup plus long,témoignant d’un traumatisme plus grave souvent porteur de séquelles comme il est décrit au chapitre suivant.

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LA REPRISE DE LA CONSCIENCE

La phase de reprise de la conscience est encore souvent appelée phase d’éveil ce qui brouille un peu les notions d’éveil et de reprise de conscience ; nous emploierons donc autant que possible le terme de reprise de conscience réservant le terme d’éveil à l’ouverture des yeux comme vu plus haut ; par ailleurs il sera ici seulement question des cas où le délai éveil-reprise de conscience est prolongée et qui posent tant de questions angoissantes aux familles.

Cette reprise de conscience évolue schématiquement en 4 phases:

 

  • La phase végétative
    se caractérise par un éveil retrouvé mais par l’absence de conscience : le sujet a des cycles de veille -sommeil ; en période de veille il a les yeux ouverts mais il ne répond à aucune sollicitation ; seuls fonctionnent spontanément les viscères de la vie végétative (cœur , poumons , reins etc…) d’où le nom de phase végétative ; le sujet a seulement besoin d’être alimenté et hydraté .
  • La phase d’état de conscience réactive
    commence quand le patient répond par une réaction sinon parfaitement appropriée , du moins régulière à un ordre simple : par exemple “ouvrez les yeux “, “serrez ma main” etc… Pendant cette phase les réactions vont s’enrichir progressivement en quantité et en qualité jusqu’à ce qu’apparaisse….
  • La première manifestation relationnelle
    indiquant que le patient a pris conscience qu’il a auprès de lui un interlocuteur et qu’il le comprend : exemple à la question “avez-vous mal ?” le patient répond par oui ou par non ou par un code convenu avec l’entourage s’il ne peut pas encore parler ; puis les relations s’enrichissent jusqu’à ce que….
  • Le sujet prenne réellement conscience de sa situation
    de la gravité de son accident et de ses limitations liées à telles ou telles incapacités ; cette reprise de conscience de soi est souvent un moment douloureux qui sera abordé dans une page différente ; elle constitue cependant le gage d’une ” rééducation investie” qui est la seule susceptible d’ouvrir le champ à de réels progrès (cf rééducation).

Ces différentes étapes sont traversées très différemment selon les cas tant en rapidité qu’en régularité, affect et niveau de récupération ; il est possible de dire que rapidité de traversée , régularité et calme sont de puissants facteurs de récupération complète ; à l’inverse lenteur avec retours en arrière et agitation invitent à penser qu’une récupération incomplète sera vraisemblable même si des évolutions secondaires , éventuellement très différées restent toujours possibles.

Par ailleurs les progrès souvent rapides au début tendent à se ralentir par la suite ce qui peut revêtir un caractère inquiétant pour les familles : c’est une quasi- constante qui ne doit pas alarmer particulièrement bien que des progrès déjà lents et qui ont tendance à se ralentir encore davantage indiquent souvent que la récupération complète ne sera pas acquise ; dans les cas les plus graves heureusement rares le blessé peut rester bloqué à la phase végétative (exceptionnelle dans le TC ) ou de conscience réactive (moins rare) : cf états EVC-EPR.

Par contre la régression de l’état de conscience doit toujours inquiéter; elle peut-être de l’ordre physique ou psychologique:

– Une complication somatique
doit être recherchée en première intention justifiant une intervention thérapeutique d’utilité indiscutable : parmi celles possibles on peut citer parmi les plus fréquentes:

  • une hypertension intracrânienne secondaire liée à l’accumulation de liquide céphalo-rachidien bloqué dans son écoulement par des adhérences méningées succédant à une hémorragie dans ces territoires et nécessitant une ponction ou une dérivation ;
  • un inconfort ou une douleur non communicable : du développement d’un para-ostéome (cf sequelles physiques du TC) à une banale infection (ongle incarné!);
  • une importante spasticité précoce (cf soins TC sévères) qui est souvent un facteur de retard d’évolution et qui peut justifier un traitement spécifique.

– Sur le plan psychologique
certaines régressions ou stagnations peuvent être en rapport avec un blocage relationnel vis à vis de l’équipe soignante attribuable à la souffrance psychologique (vécu de morcellement psychique, angoisse entraînant agitation voire agressivité, rêves traumatisants, dépression, régression témoignant d’un besoin de maternage sans rapport avec l’âge du blessé).

La prise en charge de ces phases de retour de conscience est à la fois médicale et familiale

– Sur le plan médical
l’accompagnement du blessé consiste bien sur à traiter des pathologies résiduelles encore très fréquentes : encombrements et/ou infections respiratoires toujours présentes, soins de trachéotomie, orages neuro-végétatifs quelquefois impressionnants, spasticité , tendance à certaines attitudes vicieuses au niveau des membres ou lésions cutanées favorisées par le décubitus etc… mais aussi accompagnement psychologique par la qualité des soins de nursing qui permettent à l’équipe soignante d’entrer le plus directement possible dans l’affect du blessé : la douceur des gestes et des paroles, leurs caractères orientés vers le psychisme du blessé est reconnu maintenant comme essentiel à la reprise de conscience.

-Sur le plan familial
il faut insister sur le rôle capital que joue la famille à ce stade à l’inverse de la période de coma ; en effet elle renseigne l’équipe soignante sur l’histoire du blessé , ses hobbys , ses goûts, sa sensibilité etc… que celle -là pourra intégrer dans sa pratique soignante ; cette personnalisation des stimulations paraît beaucoup plus efficace que des stimulations multisensorielles permanentes et affectivement neutres préconisées à une certaine époque et qui avaient le gros inconvénient de fatiguer des personnes particulièrement fatigables. Les soignants demanderont souvent aux familles d’apporter des objets familiers au blessé ( CD , photos etc…) qui lui permettent de rentrer en contact avec sa vie antérieure et de favoriser le retour de sa conscience. Si la participation de la famille est hautement souhaitable à ce stade il faut aussi qu’elle sache, dans la mesure du possible, se protéger d’un investissement excessif qui peut la conduire à l’épuisement physique et psychologique ; en effet s’engage maintenant une épreuve de longue haleine et pour “tenir le coup” au mieux il faut qu’elle accepte de se faire aider (les psychologues du service sont aussi là pour ça !) tout en gardant une vie sociale indispensable à son équilibre (on ne saurait trop recommander le livre de MICHEL LECLERCQ :” le traumatisme crânien , guide à l’usage des proches ” Ed. Solal qui passe en revue la majorité des affects familiaux rencontrés à ce stade ; et pour mieux comprendre le coma et ses suites le livre du Pr F . COHADON “Sortir du coma” Ed .Odile Jacob.

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Date de la dernière modification : 13 novembre 2019