Archives de catégorie : Séquelles

Séquelles physiques du traumatisme crânien


Cette page est rédigée à l’intention des familles de traumatisés crâniens pour les aider à comprendre les séquelles physiques qui peuvent être rencontrées chez leur blessé à distance de l’accident; cette liste n’est en aucun cas prédictive de la survenue de telle ou telle séquelle.

Le mécanisme lésionnel du trauma crânien explique la très grande variété des séquelles physiques possibles ; en effet les hématomes et les lésions axonales diffuses,lorsqu’elles existent, se répartissent au hasard ; ces lésions ne sont pas systématisées comme dans l’ AVC par exemple où telle thrombose artérielle atteint tel territoire anatomique de l’encéphale et entraîne des séquelles relativement prévisibles.

Dans le TC au contraire il est très difficile à la période initiale de savoir avec exactitude quelles parties du cerveau ont été atteintes ; les examens les plus sophistiquées comme l’IRM avec tenseur de diffusion ne sont pas utilisables au début et de doute façon encore insuffisamment précis pour une évaluation exhaustive .

C’est donc au fur et à mesure de l’évolution que se dévoileront les séquelles définitives ; ou à l’inverse que certains déficits immédiats se corrigeront spontanément parce qu’ils n’étaient pas sous-tendus par des lésions axonales complètes mais par des processus contusionnels réversibles.

Certains traumatisés crâniens sévères peuvent même n’avoir aucune séquelle physique, l’essentiel se trouvant alors souvent réuni dans des séquelles neuropsychologiques plus ou moins importantes (cf séquelles invisibles) .

Il sera donc difficile de faire un inventaire complet de ces séquelles avant plusieurs mois et la règle est de ne pas se prononcer définitivement avant trois ans ; cependant il n’est nullement question d’attendre ce délai avant de commencer la rééducation ; en effet les atteintes physiques les plus graves sont quand-même rapidement évidentes et doivent être prises en charge le plus précocement possible pour tenter d’en minimiser les conséquences.

Schématiquement ces séquelles physiques peuvent être classées en fonction des handicaps qu’elles génèrent (sachant que l’association de plusieurs d’entre elles est fréquente, du moins dans les TC très graves) .


Plan :

 


LES SÉQUELLES MOTRICES DES MEMBRES ET DU TRONC

sont liées à l’atteinte des voies motrices soit au niveau des zones
corticales de commande ; soit sur le trajet des fibres nerveuses qui en sont issues; cette atteinte entraîne le plus souvent une paralysie segmentaire dans le territoire concerné en se rappelant que les voies motrices sont croisées et qu’une lésion de la partie droite de l’encéphale donne en général une paralysie du côté gauche et inversement. Ces paralysies s’accompagnent souvent d’une hypercontraction réflexe et permanente des muscles paralysés appelée spasticité. Cette dernière prédomine sur les groupes musculaires les plus puissants :

  • fléchisseurs aux membres supérieurs donnant des paralysies en triple flexion (coude , poignet et doigts ).
  • extenseurs aux membres inférieurs donnant des paralysies en extension (genou et cheville).

La spasticité augmente le handicap notamment au niveau des membres supérieurs où la triple flexion entraîne une gène importante; mais il existe actuellement des moyens thérapeutiques assez efficaces pour la contrôler; cependant elle peut avoir une utilité fonctionnelle dans certains cas (aux membres inférieurs notamment) et la décision de la traiter et du mode de traitement (temporaire ou définitif) est prise dans les services spécialisés (services de médecine physique et de rééducation-MPR en particulier) .

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LES SÉQUELLES NEURO-ORTHOPÉDIQUES

Les ostéomes ou para-ostéo-arthopathies neurogènes sont des formations pseudo-tumorales et inflammatoires qui surviennent plus ou moins précocement dans un contexte de paralysie motrice avec une prédilection pour la hanche le coude et l’épaule ; ils sont formés de tissu osseux dont la production est encore mal élucidée ; volumineux ou très gênants ils peuvent quelquefois nécessiter une exérèse chirurgicale.

Les rétractions musculaires favorisées par la spasticité doivent en principe être prévenues par de nombreuses modalités de traitement; mais en cas d’échec la chirurgie peut s’avérer indispensable.

Les algo-dystrophies associent douleurs et décalcifications dans certains territoires paralysés et nécessitent des procédures antalgiques longues et spécifiques.

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LES SÉQUELLES SENSITIVES DES MEMBRES ET DU TRONC

proviennent de l’atteinte du cortex sensitif ou des voies nerveuses qui y conduisent ; croisées comme les voies motrices une atteinte sensitive de telle région du corps correspond en général à une atteinte encéphalique du côté opposé.

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LES SÉQUELLES EN RAPPORT AVEC L’ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS

Les nerfs crâniens sont l’équivalent pour la tête et une partie du cou des nerfs périphériques pour les membres et le tronc ; leur particularité est de naître directement de l’encéphale et après un court trajet dans la boite crânienne d’en sortir par des orifices propres .

Les nerfs crâniens sont donc très menacés au cours d’un trauma crânien ; les lésions peuvent en effet concerner les parties du cortex moteur, sensitif ou sensoriel qui leurs sont dévolues (comme pour les autre nerfs), mais aussi leurs trajets intracrâniens directement menacés par le mécanisme traumatique.

Il existe 12 paires de nerfs crâniens ; ils sont désignés par des chiffres romains en fonction de la hauteur de leur émergence de l’encéphale et notamment du tronc cérébral :

certains sont exclusivement moteurs :

  • III , IV et VI pour le mouvement des yeux ;
  • XI pour certains muscles du cou ;
  • XII pour les muscles de la langue.

d’autres mixtes :

  • V pour la sensibilité de la face et la mastication ;
  • VII pour le goût et les muscles du visage ;
  • IX pour le goût également et le mécanisme de déglutition .
  • le X pour la phonation (cordes vocales) mais aussi pour le système nerveux viscéral.

trois sont sensoriels purs :

  • I pour l’olfaction ;
  • II pour la vision (nerf optique) et
  • VIII (nerf auditif) pour l’audition et l’équilibration.

Certains de ces nerfs peuvent être traumatisés au cours d’un trauma crânien donnant des tableaux cliniques très variés mais dont la logique est conforme à leur anatomie et à leur physiologie.

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LES SÉQUELLES MOTRICES DU LANGAGE

doivent être différenciées des séquelles cognitives du langage à classer dans les séquelles invisibles ; en effet le langage a deux composantes complémentaires : la compréhension et l’élocution ; la première (phénomène neuro -psychologique) est soutenue par une aire sensorielle spécifique du lobe temporal, en général gauche (aire de Wernicke) et la seconde (phénomène moteur) par une aire motrice spécifique du lobe frontal,en général gauche (aire de Broca) .

L’atteinte simultanée de ces deux aires est exceptionnelle dans le TC (contrairement à l’AVC) ; mais des atteintes partielles sont possibles et pour ce qui concerne les séquelles motrices du langage on peut observer :

  • de très rares cas d’aphasie complète ( impossibilité presque totale de s’exprimer)
  • plus souvent des cas de dysarthrie (troubles de l’articulation motrice du langage) ou de dysphonie (troubles de la phonation) dans lesquelles une ou plusieurs atteintes des nerfs crâniens précités peuvent aussi être impliquées.

Les troubles du langage sont essentiellement rééduqués par les orthophonistes.

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L’ÉPILEPSIE POST-TRAUMATIQUE

est une complication classique mais elle n’est pas très fréquente si l’on accepte comme épilepsie vraie celle qui survient à distance du TC et appelée épilepsie tardive ; on distingue en effet :

  • l’ épilepsie immédiate dite post-commotionnelle qui survient dans les suite immédiates du traumatisme (quelquefois dans les secondes qui suivent !) ; ces crises signent l’importance de l’ébranlement cortical responsable d’un processus de décérébration fonctionnelle mais qui sera transitoire et n’aura pas de conséquence à terme.
  • les épilepsies précoces qui surviennent dans les 7 premiers jours et dont le risque essentiel est la survenue d’un état de mal
    épileptique (EME) notamment chez un patient inconscient ; une EME non traitée peut en effet aggraver les lésions
    cérébrales ; cependant les équipes de réanimation sont rompues à ces risques et ont les moyens thérapeutiques pour les contrer.
  • les épilepsies post-traumatiques tardives (EPTT) , quand elles se manifestent, surviennent dans 50% des cas dans la première année et dans 80% des cas dans les 5 ans suivant l’accident ; l’incidence en est augmenté par la gravité initiale du traumatisme,l’existence d’une contusion hémorragique ou d’une plaie cranio-cérébrale . L’EPTT se manifeste comme l’épilepsie idiopathique par des crises généralisées ou partielles (motrices , sensitives, sensorielles , avec signes psychiques ou partielles complexes) . Elle nécessite une prise en charge médicale systématique.

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LES TROUBLES VÉSICO-SPHINCTÉRIENS

sont rares en dehors des états EVC-EPR (cf article) pour lesquels l’incontinence urinaire et fécale est obligatoire ; elle n’est pas exclue pour des TC moins graves qui ont fait de longs séjours de réanimation ou qui ont eu de longues périodes de troubles de la conscience;une amélioration progressive est habituelle, du moins chez les sujets jeunes.

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LES SÉQUELLES ENDOCRINIENNES

sont assez rarement évoquées ; cependant elles peuvent apparaître soit précocement (diabète insipide post-traumatique notamment) mais sont en général transitoires ; soit à un stade plus tardif où une insuffisance anté-hypophysaire est mise en évidence dans 30% des cas lorsqu’on la recherche biologiquement.

Cette insuffisance hormonale peut toucher aussi bien les axes corticotrope (glandes surrénales), thyréotrope (glande thyroïde) gonadotrope (gonades) que somatotrope ( hormone anabolisante) et être source de l’aggravation de certains déficits. La glande hypophyse est en effet un organe totalement intracrânien dont le rôle majeur de contrôle des autres glandes endocrines peut être altéré après un TC grave. En cas de déficit important, celui-ci peut-être corrigé par un traitement hormonal substitutif adapté.

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LA FATIGUE

est un symptôme à cheval sur le psychique et le somatique et difficile à explorer sur un plan scientifique ; elle est néanmoins une manifestation constante de toutes les atteintes graves du système nerveux central . Cet élément doit être systématiquement pris en considération lors du bilan des séquelles physiques du TC .

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Séquelles invisibles du traumatisme crânien

 


Cette page a été rédigée pour aider les familles de traumatisés crâniens à mieux comprendre les troubles neuro- psychologiques qui peuvent modifier de façon plus ou moins importante le comportement de leur blessé. Ils concernent surtout les TC sévères et certains TC modérés ou légers chez lesquels ils se présentent alors sous une forme atténuée mais assez caractéristique.

Les séquelles “invisibles ” du traumatisme crânien correspondent aux séquelles neuropsychologiques dites encore “cognitives” ; elles se manifestent par un ensemble de troubles qui peuvent ne pas apparaître évidents au premier abord.

Ces séquelles, très déroutantes pour l’entourage ne correspondent pas à des troubles psychiques (même si certains peuvent s’y trouver intriqués) mais à d’authentiques lésions cérébrales causées par le traumatisme.

Plus évidentes et plus graves dans les TC sévères, elles peuvent se révéler parfois à la suite d’un TC modéré, voire léger (cf. syndrome postcommotionnel du TCL) et handicaper plus ou moins sérieusement la vie sociale et professionnelle de certains d’entre eux.

La prédominance de l’atteinte des lobes frontaux dans le TC explique en partie la relative spécificité de ces séquelles ;

 


Plan :

 


L’atteinte de la mémoire est le handicap le plus fréquemment rencontré

  • la mémoire de travail est la plus fragile ; mémoire immédiate et de “stockage” limité dans le temps, elle permet de retenir les informations nécessaires à la réalisation d’une tache quelconque, manuelle ou intellectuelle ; sa défaillance peut être particulièrement handicapante au moment du retour dans la vie professionnelle .
  • la mémoire épisodique est la mémoire des événements de la vie : des plus lointains aux plus récents (mémoire autobiographique) ; dans le TC l’atteinte concerne surtout les événements qui se sont produits après l’accident (mémoire antérograde) par rapport à ceux d’avant l’accident, souvent préservés (mémoire rétrograde) ; lorsque l’atteinte est sévère elle peut causer de perturbations importantes dans la vie de tous les jours ( difficulté plus ou moins grande de la reconnaissance des lieux, des trajets etc…).
  • la mémoire sémantique est la mémoire des apprentissages théoriques accumulés au fil du temps grâce à l’éducation, l’enseignement, l’expérience etc… C’est une mémoire assez solide mais elle peut poser un problème d’encodage (acquisition) notamment chez l’enfant traumatisé crânien avec des difficultés à enregistrer de nouvelles notions, en raison de déficits en mémoire de travail et en ressources attentionnelles.
  • la mémoire procédurale est la mémoire des procédures apprises et devenues automatisées; fixée dans des zones profondes du cerveau, elle est le plus souvent préservée dans le TC.

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L’ atteinte des processus attentionnels aggrave les troubles de la mémoire et inversement

  • l’attention sélective dirigée sur un seul sujet à la fois peut être perturbée ou empêchée, surtout si elle n’est pas étayée par
  • l’attention soutenue dont l’atteinte est à mettre en partie sur le compte de la fatigabilité quelquefois intense chez certains TC ; ce handicap presque constant dans les atteintes graves du système nerveux central (et à la limite entre atteinte physique et neuropsychologique) peut aussi se rencontrer après un traumatisme cérébral moins sévère.
  • l’attention divisée ou capacité à se concentrer sur plusieurs sujets à la fois, est la plus entravée en raison de l’importance des ressources cognitives impliquées.

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L’atteinte des fonctions exécutives

C’est l’atteinte de la capacité à préparer et enchaîner les étapes d’une action pour “exécuter” une tache même relativement simple ; elle constitue souvent un handicap invalidant aussi bien dans la vie sociale que professionnelle. Sont en cause les difficultés à formuler un but et à le planifier, à procéder aux vérifications nécessaires à chaque étape et à persévérer quand cela est nécessaire ; à l’inverse le patient TC est parfois bloqué par des persévérations qui consistent à s’acharner sur des obstacles manifestement insurmontables ; et cela en raison de la perte d’une certaine flexibilité mentale.

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Les troubles du comportement

ils sont liés à l’atteinte du cortex pré-frontal qui joue un rôle fondamental dans la répression de nos humeurs et donc dans notre adaptation sociale. Suivant les atteintes corticales concernées il existe deux grandes formes théoriques:

  • la forme apathique dans laquelle le sujet reste prostré, sans projet et dans une indifférence affective plus ou moins totale.
  • la forme désinhibée dans laquelle au contraire il fait preuve d’une grande activité mais désordonnée et improductive ; dans cette dernière on retrouve assez souvent un cortège de troubles associés : familiarité anormale, propos déplacés, irritabilité et impatience, intolérance à la frustration, agressivité quelquefois (mais réactionnelle et non préméditée) .

Les formes pures et complètes sont cependant rares ;d’autant que les deux peuvent parfois s’intriquer suivant le moment.

D’autres troubles du comportement peuvent se mêler aux précédents à des degrés divers comme :

  • une anosognosie : non reconnaissance de ses troubles par le patient
  • une anosodiaphorie : indifférence à ses troubles
  • une alexithymie : impossibilité d’exprimer ses émotions
  • une tendance parfois à la prise de risque inconsidéré et au non respect des règles
  • une baisse de l’empathie pouvant être en rapport avec une difficulté à repérer chez les autres les changements d’expression émotionnelle des visages.

 

L’ensemble de ces troubles prend le nom de troubles cognitifs car ils sont liés à des difficultés de compréhension et d’intégration elles-mêmes secondaires aux lésions cérébrales ; cependant le TC reste le plus souvent conscient -au moins en partie- de ses troubles et en souffre ; c’est ainsi que peuvent se développer des souffrances psychiques : diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi; pessimisme, défaitisme; sentiments d’incompréhension entraînant un repli sur soi; sentiments d’échec ; irritabilité et labilité réactionnelles .
Ce qui explique l’évolution possible vers des troubles anxieux et dépressifs qui doivent alors être traités.

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Les  troubles de la sexualité

Les troubles sexuels ne font en principe pas partie des classiques séquelles invisibles ; souvent traités à part , il nous a semblé qu’ils pouvaient être évoqués ici tant ils relèvent de ces dernières  et particulièrement des troubles du comportement.

Il est difficile d’établir une vue générale des troubles sexuels chez le traumatisé crânien du fait de tableaux cliniques séquellaires  extrêmement variés et de gravités différentes ; en principe le traumatisme crânien atteint rarement une structure cérébrale particulière responsable d’une atteinte spécifique dans le déroulement de l’acte sexuel comme pourrait le faire une atteinte médullaire par exemple; certes il existe dans le cerveau nombre de structures impliquées dans la sexualité : les lobes frontaux, temporaux, pariétaux, occipitaux et limbiques participent chacun à leur façon à la motivation , au désir , au déroulement et à la satisfaction de l’acte sexuel ; l’hypothalamus est le grand coordonnateur des systèmes végétatifs sympathique et para sympathique qui règlent le fonctionnement “mécanique” de l’érection , de la lubrification vaginale , de l’éjaculation, de l’orgasme et de la détumescence ; néanmoins cette chaîne complexe allant de la stimulation psychique  à l’orgasme ou du moins  à un rapport sexuel satisfaisant pour les deux partenaires ne peut être analysée en terme mécaniste ; et il semble bien qu’en matière de troubles sexuels du traumatisé crânien ce n’est pas vers cette recherche qu’il faille se tourner sauf cas exceptionnels; en effet on peut considérer que dans l’ensemble le traumatisé crânien ne présente pas d’incapacité évidente sur ce plan même si les lésions cérébrales sont en cause ; pour l’instant celles-ci  ne sont pas traitables par une action ponctuelle médicamenteuse ou de rééducation ; il y a cependant quelques exceptions signalées en fin de chapitre.

En réalité les troubles sexuels du TC  sont plaqués  pour les uns sur des déficiences physiques  quelquefois considérables qui rendent l’acte sexuel quasi impossible et pour d’ autres sur des troubles du comportement ,  dans le sens d’une apathie ou à l’inverse d’une désinhibition qui rendent  une relation amoureuse normale difficile ; cependant  certaines de ces situations sont susceptibles d’amélioration et un certain nombre de traumatisés crâniens même graves , mais sans troubles importants du comportement peuvent retrouver une vie sexuelle  satisfaisante.
Des trouble sexuels à type de perte de désir ou d’anhédonie  peuvent se rencontrer dans les suites d’un TC léger; ils ne sont évidemment pas liés à une atteinte organique mais à un choc psychologique plus ou moins suivi d’un état dépressif souvent masqué  contre lequel le psychiatre a toute sa place.

Il faut insister sur la souffrance psychologique de beaucoup de jeunes  ( ou de moins jeunes) traumatisés crâniens dans le domaine de la sexualité quand le désir est présent – et il l’est souvent- et qu’ils ne trouvent pas les moyens de le satisfaire en raison de déficiences multiples et du manque de partenaires ; de nombreux troubles psychologiques se multiplient évoluant entre désir, frustration, manque de confiance en soi , anxiété , sentiment de dévalorisation pouvant conduire à un état dépressif ; tous ces états de dépréciation sont du domaine du psychologue ou du psychiatre qui peuvent rendre un grand service dans ces situations.
Un certain nombre de pays étrangers autorisent le recours à des assistants (es) sexuels , même dans des situations de grande dépendance ; cette assistance est pour l’instant interdite en France.

Quelques troubles sexuels sont améliorables sur un plan médical : ce sont d’abord les cas d’hypopituitarisme dont l’apparition insidieuse peut se manifester après tout TC de gravité moyenne à sévère : ce terme désigne des insuffisances hormonales et notamment  à destinée gonadique par altération fonctionnelle et/ou organique de la glande hypophyse  dont le siège intracrânien favorise l’atteinte au cours d’un TC; un dépistage systématique est préconisé au troisième et douzième mois post-traumatique; il n’est pas toujours fait .
Le deuxième cas est celui de l’effet néfaste de certains médicaments sur le plan sexuel : antiépileptiques et neuroleptiques notamment , anxiolytiques et antidépresseurs plus rarement ; il convient d’en avertir le prescripteur pour juger si un changement ou l’arrêt de tel médicament potentiellement impliqué  est envisageable.

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Conclusion

L’intégration de ces troubles et handicaps en proportion variable dans la personnalité du sujet entraîne souvent une modification de son caractère faisant dire “que le blessé n’est plus tout à fait le même ni vraiment un autre ” ; ces changements sont souvent perturbants pour les proches.

La prise en charge de ces séquelles invisibles est bien entendu affaire de spécialistes et beaucoup peut être fait pour obtenir des améliorations substantielles ; celles-ci passent essentiellement par des pratiques de rééducation et de palliation (quand la rééducation est insuffisante ) ; une prise en charge psychiatrique est assez rarement indiquée, mais elle peut s’avérer bénéfique quand les troubles psychiques sont importants et surtout en cas d’évolution anxieuse ou dépressive.

Enfin lorsqu’un patient porteur de ce type de séquelles revient chez lui après une absence plus ou moins prolongée et même s’il y a eu le plus souvent des expérimentations ponctuelles (WE à domicile par exemple) la famille peut se trouver très déconcertée par les réactions inappropriées du blessé ; celles-ci concernent de nombreux aspects de la vie relationnelle et sont particulièrement perturbantes dans la vie de couple (relation avec les enfants , sexualité etc…); c’est la raison pour laquelle a été instituée au sein du CHU de Bordeaux (service de médecine physique et réadaptation de l’hôpital Pellegrin) une consultation spécialisée intitulée “consultation handicap et famille” par le Dr JM Destaillats et le Pr JM Mazaux dont on ne saurait trop conseiller aux familles concernées de se rapprocher.

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