Archives de catégorie : Cérébro-Lésions Acquises

Autres cérébrolésions acquises

Les traumatismes crâniens, les accidents vasculaires cérébraux et les anoxies cérébrales constituent les trois grandes causes de cérébrolésions acquises mais d’autres accidents ou d’autres pathologies sont susceptibles d’en provoquer.

En effet toute agression cérébrale donnant lieu à des séquelles plus ou moins fixées constitue une cause de cérébrolésion.

Voici une liste de possibilités , sans prétendre à l’exhaustivité tant celles-ci sont nombreuses :

Les cérébrolésions liées aux tumeurs intra-crâniennes

Le terme de tumeur intra-crânienne ne signifie pas obligatoirement tumeur du cerveau ou de l’encéphale ; il peut en effet s’agir aussi de tumeurs des enveloppes du cerveau (comme le très fréquent méningiome), d’un nerf crânien (comme le neurinome du nerf acoustique) voire même d’une propagation d’une tumeur de voisinage.

Ces réserves mises à part il faut différencier :

les tumeurs intra-crâniennes de l’enfant

Avec 25 nouveaux cas par an et par million de sujets de moins de 15 ans (soit 500 cas par an en France environ) les tumeurs cérébrales constituent la première cause de tumeur maligne solide de l’enfant et la deuxième cause de lésions malignes après les leucémies ; l’âge de survenue est préférentiellement entre 4 et 8 ans.                                                                                                           Beaucoup de ces tumeurs sont peu évolutives et de  très bon pronostic lorsqu’elles ont pu être enlevées complètement. Rappelons cependant que la chirurgie et la radiothérapie peuvent être source de séquelles avec un retentissement  sur le plan cognitif ( scolaire notamment).

les tumeurs intra-crâniennes de l’adulte

En excluant les tumeurs secondaires (métastases) les tumeurs primitives concernent 6000 nouveaux cas par an ; deux tiers sont bénignes et un tiers malignes. La malignité est très variable en fonction du type histologique.

Les séquelles des traitements dépendent  de la localisation initiale de la tumeur, de son volume, de sa malignité et des possibilités de son exérèse complète ou non ; à ce titre il faut insister sur les récents progrès en neurochirurgie qui permettent d’épargner au maximum les structures cérébrales environnantes ( neuro-navigation et “chirurgie éveillée”) et donc de limiter  les séquelles.

Contrairement à presque toutes les autres tumeurs  bénignes du reste du corps, la radiothérapie peut être utilisée pour traiter certaines tumeurs intra-cérébrales bénignes d’accès chirurgical particulièrement risqué soit du fait de la localisation de la lésion soit de l’état général du patient : radiothérapie stéréotaxique ou “gamma knife”.

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Les cérébrolésions post-infectieuses

Les infections méningées (méningites), cérébrales (encéphalites), méningo-cérébrales (méningo-encéphalites) peuvent laisser des séquelles définitives dans une proportion de cas assez élevée .

Les causes peuvent être bactériennes, virales ou parasitaires.

les causes bactériennes

* sont surtout représentées par les méningites bactériennes aigües avec une prédominance en France pour les méningites à pneumocoque (200 cas par an avec 10% de décès et 30% de séquelles neurologiques dont la surdité est la séquelle  la plus fréquente) ; puis viennent le méningocoque et l’haemophilus influenzae (autrefois au premier rang mais devenu rare grâce à la vaccination obligatoire) ; les  autres vaccinations ne sont pas obligatoires et doivent être discutées au cas par cas. Rappelons l’extrême gravité de certaines méningites à méningocoques quand elles se compliquent d’un purpura fulminans  pouvant aboutir à des amputations de membre !

* autres causes devenues  rares même si des résurgences sont signalées: tuberculose, syphilis notamment.

* des infections localisées peuvent être à l’origine d’infections cérébrales: abcès du cerveau d’origine ORL par exemple .

les causes virales

*l’encéphalite herpétique est au premier rang avec un risque de mortalité de 70% et de séquelles graves marquées par des syndromes amnésiques (altération de la mémoire), des aphasies (difficultés du langage) et des troubles du comportement.

* mais d’autres virus peuvent être en cause comme celui du zona-varicelle par exemple.

* les méningites virales, fréquentes, ne laissent,en principe, pas de séquelles .

les causes parasitaires

* sont certes assez rares en France bien que le paludisme d’importation atteigne 3000 cas par an ; le neuro-paludisme est particulièrement grave mais quand il guérit c’est en principe sans séquelle.

* autres causes :trypanosomiase, amibiase, cysticercose, échinococcose hydatique avec enkystement de kystes intra-cérébraux, etc…. Elles sont rarement rencontrées en dehors des pays d’endémie mais quelque fois très ponctuellement chez des patients qui en sont issus.

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Les cérébrolésions d’origine toxique

La quantité de substances neurotoxiques est pratiquement infinie ; les plus toxiques entraînent des lésions aiguës bénignes quand l’exposition est limitée, mortelles dans le cas contraire .

Cependant certaines peuvent créer des cérébrolésions  en cas d’exposition aiguë importante (souvent partiellement réversibles) ou  définitives en cas d’exposition chronique.

les toxiques industriels (liste non limitative)

*le manganèse utilisé dans l’industrie de l’acier et la fabrication des piles électriques .

* le mercure utilisé dans de nombreuses industries :amalgames dentaires, interrupteurs électriques etc…

* le plomb concerne de nombreuses industries mais aussi l’eau potable et les sols ; une éradication des causes de contamination est menée avec détermination depuis de nombreuses années ; on constate une nette diminution du risque notamment chez les particuliers.

*les pesticides notamment les organo-chlorés (DDT) et les organo-phosphorés (gaz Sarin)

*les solvants organiques en très grand nombre sur le marché ; sont concernés davantage les sites de production que les particuliers.

les drogues

sont une cause majeure d’atteintes cérébrales

* les hallucinogènes : LSD, cannabis souvent consommé sous forme de de marijuana ou de haschisch.

* les stimulants : cocaïne et son dérivé le plus dangereux le crack.

*les narcotiques : opium, morphine et héroïne (l’une des drogues les plus dangereuses).

* les drogues de synthèse dont la plus connue est l’ectasy ; mais   il existe 60 à 80 drogues de synthèse échappant à tout contrôle et dont on ne connait presque rien de la probable toxicité.

* enfin l’alcool est sans doute le toxique le plus répandu et de ce fait le plus dangereux en terme de santé publique, d’autant que son association courante avec les autres drogues en aggrave les conséquences.

les causes médicamenteuses

sont exceptionnelles même si peu de molécules chimiquement actives sont totalement dénuées de risque sur le terrain neurologique ; si des manifestations neurologiques sont assez fréquentes au cours de nombreux traitements elles sont pratiquement toujours réversibles.

On peut signaler la relative neuro-toxicité de certaines chimiothérapies: bien connue au niveau du système nerveux périphérique, elle n’est pas exclue pour le système nerveux central et peut être à l’origine de leucoencéphalopathie ou d’atteintes cérébelleuses ; elles peuvent être incomplètement régressives à l’arrêt du traitement.

Certains vaccins ont été responsables de rares cas d’encéphalite.

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Les cérébrolésions de la grossesse

 L’ éclampsie

* crises épileptiques de la fin de grossesse, de l’accouchement ou du post-partum, elles sont provoquées par des poussées hypertensives majeures.

* Elles surviennent pour 0,05 % des grossesses dans les pays développés ; beaucoup plus dans d’ autres (jusqu’à 35% dans certains pays d’Afrique).

* risque vital pour la mère et l’enfant

* risque de cérébrolésion par hémorragie cérébrale chez la mère.

La thrombose veineuse cérébrale

* 5/100.000 naissances .

* pics de fréquence au premier trimestre et en période périnatale .

* signes : crises épileptiques,migraines, signes neurologiques déficitaires .

* cérébrolésions résiduelles rares sauf possible atteinte des nerfs crâniens en cas de thrombose du sinus caverneux .

L’ embolie amniotique

* 1/50.000 accouchements en Europe

* liée au passage de débris amniotiques dans la circulation maternelle avec risque d’embolie pulmonaire mortelle

* les séquelles neurologiques maternelles (10% des cas) sont liées soit aux conséquence de l’hypoxie cérébrale par défaillance cardiovasculaire,soit à des embolies paradoxales par passage de débris amniotiques dans la circulation artérielle générale vers la circulation cérébrale.

Les urgences neuro-vasculaires de la grossesse

* les AVC ischémiques sont surtout en rapport avec les cardiopathies emboligènes.

* les AVC hémorragiques avec l’hypertension artérielle et les malformations vasculaires éventuellement associées ; le dernier trimestre de la grossesse et le post-partum sont les périodes les plus à risque.

*l’apoplexie hypophysaire (atteinte circulatoire brutale de la glande hypophyse) liée à une hémorragie ou un infarctus survenant sur un adénome hypophysaire (tumeur bénigne de l’hypophyse) peut laisser des séquelles visuelles, en dehors de sa gravité immédiate.

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Autres causes de cérébrolésions acquises

Les séquelles de comas métaboliques

séquelles neurologiques possibles après comas du diabète notamment coma hypoglycémique et coma hyperosmolaire.

Les cérébrolésions d’origine immunologique

il s’agit d’encéphalites auto-immunes, certaines en rapport avec une tumeur méconnue (ovaire), d’autres idiopathiques (cad d’origine inconnue). Elles se présentent souvent sous l’aspect d’un syndrome psychotique aigu ; le pronostic neurologique est favorable dans deux tiers des cas.

Les embolies gazeuses

* par accidents de décompression

Elles surviennent dans trois circonstances particulières : plongée sous -marine, travaux effectués en air comprimé et décompression en altitude (aviateurs et sorties extra-véhiculaires).                                   Les gaz dissous dans le corps à forte pression se libèrent sous forme gazeuse lors de la décompression : d’où la formation de bulles (d’azote notamment) qui jouent le même rôle que des caillots dans la circulation sanguine.                                                                                                     Ces bulles vont se diriger vers les poumons où elles produisent des embolies pulmonaires ; mais des embolies dans la circulation cérébrale sont également possibles : en effet 30 % de la population est porteuse d’un “foramen ovale perméable” faisant communiquer cœurs droit et gauche au niveau des oreillettes et permettant le passage des bulles gazeuses dans la circulation artérielle générale ; le résultat est le risque d’AVC comme s’il s’agissait d’une embolie par caillot sanguin.

*hors accidents de décompression

Tout passage d’air dans la circulation sanguine est potentiellement source d’embolie gazeuse cérébrale pour les raisons indiquées au chapitre précédent ; certains actes médicaux peuvent le favoriser avec une mention particulière pour la chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle.

Les accidents d’électrisation

*sont responsables de 200 décès par an en France dont 20 dus à la foudre.

*les conséquences de l’électrisation dépendent de l’intensité du courant (mort subite au delà de 30 ampères) du voltage (risque cardio-vasculaire au dessous de 1000 volts, brûlures profondes au delà) et du type continu ou alternatif  (qui diminue les risques   lésionnels).

* les séquelles neurologiques, quand elles existent, peuvent relever de l’arrêt cardiaque consécutif mais aussi d’hématomes cérébraux (chute) et plus spécifiquement de myélopathie démyélinisante et d’atrophie cérébelleuse (notamment après foudroiement) ; elles peuvent être majeures.

 

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Date de la dernière modification : 2 décembre 2018

 

 

Traumatisme Crânien et CérébroLésion Acquise

Introduction

Une cérébrolésion acquise (CLA) correspond à l’atteinte d’une ou plusieurs structures situées à l’intérieur de la boite crânienne (les plus importantes étant ,bien sûr, le cerveau et ses vaisseaux ) et qui, une fois cicatrisées, laissent des séquelles de gravité variable mais en principe fixées .

Le moment où ces séquelles deviennent fixées est dénommé par les médecins et les juristes la “consolidation “; elle n’intervient qu’à un moment souvent assez éloigné de l’accident initial (par exemple trois ans minimum pour un traumatisme crânien grave); ce délai entre accident et consolidation est cependant variable selon la pathologie en cause.

Par ailleurs le terme de séquelles fixées n’exclue pas des évolutions ultérieures toujours possibles dans un sens favorable ou non, mais dans certaines limites ; ce qui les différencie des maladies évolutives du système nerveux central.

La majorité des CLA se présente de façon accidentelle , bien que l’accident vasculaire cérébral (AVC) soit presque toujours lié à une pathologie préexistante ; mais d’autres causes sont possibles (accidentelles ou non ).

CAUSES DES CÉRÉBROLÉSIONS ACQUISES

Le traumatisme crânien (TC)

– 5 à 6 % de TC très graves dits “sévères” avec 30 % de mortalité et pour les autres ,souvent, de lourdes séquelles (même si le pronostic est toujours très difficile à prédire dans les suites proches de l’accident).Les séquelles les plus invalidantes sont souvent les séquelles dites ” invisibles”.

– 80 % de TC apparemment bénins dits “légers ” avec guérison rapide; mais certains d’entre eux présenteront des troubles gênants et prolongés justifiant un accompagnement spécifique ( traumatisme crânien léger).

– entre les deux les TC dits “modérés” avec des séquelles intermédiaires

Les accidents de la circulation et les chutes sont les deux causes les plus importantes de TC en France en 2016 sans être exclusives.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)

représentent en France la première cause de cérébrolésions acquises : 150.000 hospitalisations par an dont :

-130.000 AVC avérés

– 20.000 accidents ischémiques transitoires (AIT) qui vont récupérer mais avec un fort risque de récidive en AVC avéré

– la mortalité des AVC avérés se situe autour de 35.000 par an;  troisième cause de mortalité en France après le cancer et les maladies cardiovasculaires.

-pour les survivants 30% auront de lourdes séquelles

– la cause de l’AVC est dans 80% des cas l’oblitération brutale d’une artère cérébrale par une thrombose ou un caillot et dans 15 % une hémorragie due à l’hypertension artérielle ou à une malformation préexistante.

L’anoxie cérébrale

est la troisième cause de CLA .mais loin derrière les deux précédentes; elle est souvent secondaire à un arrêt cardiaque que celui-ci soit d’origine cardiaque pure (infarctus du myocarde) ou lié à un évènement extérieur (ex : noyade ,inhalation d’un corps étranger etc…) ou à une intoxication privant le cerveau d’oxygène ( intoxication au monoxyde de carbone) ; mis bout à bout ces évènements atteignent près de 70.000 personnes par an en France .

Les tumeurs cérébrales

ne sont à classer dans les CLA que lorsqu’elles ont été traitées et que le traitement a mis terme à leur évolution; les séquelles peuvent associer celles de la cicatrice lésionnelle à celles des traitements plus ou moins agressifs mis en œuvre.

Les infections méningées et cérébrales

(méningites bactériennes, abcès du cerveau, encéphalites virales,parasitoses diverses etc…) peuvent après guérison laisser subsister des séquelles fixées.

Certaines intoxications

agissant souvent sur un mode chronique peuvent créer des CLA , qu’elles soient méconnues de l’utilisateur (intoxications professionnelles), connues mais incontournables actuellement (certains traitements lourds), mais surtout en rapport avec la consommation de substances neurotoxiques.Elles ne font partie des CLA que si l’intoxication a pris fin définitivement.

Cette liste assez complète ne peut être exhaustive tant le système nerveux central et notamment intracrânien est fragile et doublé d’une large incapacité à se restaurer en intégralité ; de plus des facteurs nocifs peuvent additionner leurs effets pour aggraver les séquelles finales. C’est une des raisons pour laquelle les médecins ne peuvent en général pas s’avancer sur les séquelles potentielles avant une assez longue période succédant à l’accident initial.

 

Les cérébrolésions du nouveau-né survenant à proximité de l’accouchement (avant, pendant ou juste après) quelqu’en soit l’origine et aboutissant souvent à des séquelles étiquetées infirmité motrice cérébrale (IMC) ne sont pas prises en charge par les AFTC mais par d’autres associations spécialisées : voir IMC associations

 

Date de la dernière modification : 11 août 2019