Activité gestuelle et apraxies
L’accomplissement des gestes volontaires, usuels ou non, peut être entravé par de nombreuses pathologies neurologiques : les atteintes des systèmes moteurs et sensitivo-sensoriels sont les plus fréquentes et les mieux connues ; elles dépendent de lésions diverses de ces systèmes déjà vus aux chapitres consacrés à la physiologie ; il en est de même pour les gestes automatisés, qui après avoir été enregistrés par répétition ,notamment grâce aux noyaux gris centraux, utilisent les mêmes voies.
Cependant un certain nombre de troubles ou d’incapacités gestuelles ont une autre origine : ils relèvent en effet de perturbations de fonctions neuropsychologiques et non d’altération de fonctions dites physiologiques : ces troubles gestuels, parfois évidents, mais quelquefois cachés, ont reçu le nom d’apraxie (de « a » privatif et de « praxis » action, pratique).
Un exemple très classique d’étude sur les praxies est de demander à quelqu’un de mettre une lettre dans une enveloppe et de la cacheter ; ces gestes très banaux n’occasionnent en principe aucune difficulté alors qu’un patient atteint d’apraxie peut ne pas y réussir, bien qu’il n’ait par ailleurs aucune défaillance de sa motricité, de sa sensibilité tactile, de sa vue ni de sa capacité à comprendre ce qui lui est demandé ; nous allons voir qu’il existe en réalité plusieurs formes d’apraxie qui entraînent des désordres différents en nous limitant aux apraxies les plus fréquentes :
- L’apraxie idéatoire
- L’apraxie idéomotrice
- L’apraxie mélokinétique
- L’apraxie constructive
- L’apraxie de l’habillage
- Le syndrome de la main étrangère
L’apraxie idéatoire
Elle se caractérise par l’impossibilité ou du moins par des difficultés à manipuler les objets : elle est particulièrement évidente dans l’utilisation de matériels ou d’outils nécessaires pour réaliser une tâche intentionnelle ; dans la vie courante ce sont des difficultés qui peuvent se rencontrer dans des opérations très simples (comme par exemple ouvrir un paquet alimentaire) ou plus complexes (ex :faire la cuisine en se servant d’instruments variés) ; dans le bricolage un apraxique idéatoire peut par exemple choisir un marteau pour enfoncer une vis ou inversement un tournevis pour enfoncer une pointe ; la liste de toutes les difficultés possibles étant non limitative.
Il y a donc une perte de la connaissance acquise des manœuvres nécessaires à l’obtention du résultat, et en cas d’ utilisation d’objet, de son utilité exacte et de la façon de s’en servir ; l’apraxie idéatoire est en général bilatérale et le plus souvent liée à une atteinte de la région corticale temporo-pariétale gauche dans laquelle seraient maintenues en mémoire les gestes appris pour réaliser les différents objectifs à atteindre.
Pour mieux comprendre ce type d’apraxie il est utile de revenir sur quelques notions anatomiques :
La fig 1 montre une vue latérale d’un hémisphère gauche avec d’avant en arrière : la large aire préfrontale (APF) , puis l’aire prémotrice (APM) qui prépare le mouvement, l’aire motrice primaire (AMP) qui le lance, l’aire sensitive primaire (ASP), l’aire pariétale postérieure (APP) qui comporte deux régions à souligner : en avant et en bas la région du gyrus supra-marginalis (GSM) et en arrière une aire mal délimitée mais étendue où sont gardées en mémoire de nombreuses connaissances apprises -dites sémantiques- : c’est l’aire pariétale associative (APA) ici représentée par un cercle pointillé, bien qu’elle ne corresponde pas à une structure anatomique individualisée, comme pourrait le laisser croire le schéma ; enfin tout en arrière l’aire visuelle occipitale (AVO). Une structure supplémentaire doit être indiquée : le faisceau longitudinal supérieur (fls) qui prolonge la courbe du faisceau arqué (fa) dont il est fait beaucoup mention dans la page sur le langage et avec lequel il se confond en région pariétale inférieure ; le fls relie l’aire pariétale associative gauche (APA) à l’aire prémotrice gauche (APM) en passant à proximité du gyrus supra-marginalis (GSM).
La fig 2 représente un schéma des deux hémisphères selon une coupe horizontale représentée pat la ligne pointillée yz de la fig 1 : le côté gauche est à gauche et le côté droit à droite ; il en sera ainsi sur tous les autres schémas de cette page.
Dans un fonctionnement normal l’aire pariétale associative gauche (APAg) transfère sa mémoire (ici mémoire des gestes appris) par le faisceau longitudinal supérieur (fls) à l’aire prémotrice gauche (APMg) laquelle codera les informations à transmettre à l’aire motrice primaire gauche (AMPg) pour lancer le mouvement qui sera alors en adéquation avec le le geste proposé par l’APAg ; à signaler que le geste sera fait par la main droite (MD) en raison du croisement des voies motrices : en ce sens les lignes rouges continues qui se croisent en avant des lobes frontaux ne doivent pas être interprétées comme les voies motrices pyramidales mais comme l’orientation de l’accompagnement « idéatoire » correct pour guider le geste pertinent qui sera exécuté par le côté droit (donc en pratique par la main droite !) ; on retouve sur la fig2 la deuxième ligne rouge continue dévolue à l’orientation idéatoire correcte pour la main G.
Il y a bien à droite une aire pariétale associative mais elle ne contient pas la mémoire sémantique des gestes ; pour que le mouvement de la main gauche soit adapté au geste prévu il existe une liaison passant par le corps calleux (cc) et qui va d’une aire prémotrice à l’autre ; l’aire prémotrice droite (APMd) dûment informée peut alors transmettre à l’aire primaire motrice D (AMPd) et donc à la main G (MG) le mouvement complémentaire que celle-ci doit exercer pour que le geste bimanuel soit adapté à l’intention initiale.
Les figures 3 et 4 montrent le siège habituel des lésions responsables de l’apraxie idéatoire au niveau X1 (région pariétale gauche sémantique).
On peut alors mieux comprendre ce qui se passe quand survient une lésion de l’aire pariétale associative G ; la transmission de l’information du geste adéquat à réaliser n’est plus transmise à aucune des aires prémotrices ni motrices : soit le sujet ne sait plus quel geste il doit faire dans telle ou telle situation, soit il fait un geste totalement inadapté et par exemple choisit un instrument pour un autre. Ce caractère inadapté du geste est symbolisé par les deux lignes rouges en pointillé de la figure 4 indiquant qu’il s’agit bien d’une atteinte bimanuelle. Il faut insister sur le fait qu’il ne s’agit aucunement d’une paralysie mais de la perte de mémoire des mouvements à réaliser.
L’apraxie idéomotrice
Moins évidente que la précédente elle se dévoile dans des anomalies manuelles sans utilisation d’objet ; on peut la mettre en évidence en demandant au patient supposément atteint de réaliser des gestes qu’il ne s’attend pas à lui être demandés ou de mimer des gestes présentés par l’examinateur ; ces gestes n’ont pas besoin d’être compliqués, l’essentiel est qu’il ne soient pas attendus et qu’ils n’utilisent pas de manipulation d’objets ; toutes sortes d’exercices peuvent convenir comme faire un anneau avec son pouce et son index droits, en y insérant un anneau gauche fait avec les mêmes doigts de la main gauche ; ou en demandant au sujet d’exécuter simultanément un geste précis d’une main et un geste précis mais différent de l’autre ; on a remarqué aussi que les apraxiques idéomoteurs avaient souvent des difficultés avec des gestes simples mais peu couramment utilisés comme faire un salut militaire, un pied de nez, etc…
L’apraxie peut être encore plus évidente dans le mime ; soit que l’examinateur demande à l’examiné de mimer le geste qu’il fait ; soit qu’il lui demande de mimer un geste connu à priori de lui mais qu’il ne s’attend pas à devoir faire à ce moment : se brosser les dents, planter un clou… (bien sûr sans les instruments ad hoc à disposition), etc…
Une des singularités de l’apraxie idéomotrice par rapport à l’apraxie idéatoire réside dans le fait que sujet atteint est souvent capable d’exécuter un geste correct si on lui met en main l’outil nécessaire et connu de lui pour la tâche demandée, comme s’il retrouvait la mémoire du geste approprié quand il prend l’objet ; une des raisons supposées est que la vue et le contact avec l’objet réel permettent le retour des mouvements automatisés gardés en mémoire ; ceux-ci reprendraient alors leur fonction adaptée à l’objet en main ; cela explique sans doute pourquoi l’apraxie idéomotrice peut ne pas être évidente d’emblée, tant les gestes automatisés nous secondent en permanence dans la vie de tous les jours ; elle est donc moins handicapante en principe que l’apraxie idéatoire et peut passer inaperçue à un examen superficiel.
Les lésions responsables (fig 3 et 5) siègent le plus souvent en X2 en arrière du gyrus supra-marginalis gauche ( GSMg)
mais laissant indemne l’aire pariétale associative gauche (APAg).
L’explication peut se concevoir ainsi : la lésion en cause qui est donc souvent une lésion située dans le territoire du GSMg menace en profondeur le passage du faisceau longitudinal supérieur (fls), dont l’atteinte à ce niveau interrompt la transmission aux deux aires motrices primaires (comme dans l’apraxie idéatoire) ; cela devrait en principe entraîner une impossibilité d’exécuter un geste bi-manuel correct, comme dans l’apraxie idéatoire (impossibilité symbolisée à nouveau par les deux lignes rouges pointillées) ; mais les gestes restant adaptés, on peut supposer que l’intégrité de l’aire pariétale associative gauche (APAg) peut pallier à ce déficit en permettant aux gestes automatisés gardés en mémoire d’activer correctement les aires prémotrices lorsque cette automaticité est stimulée par la vue ou le contact avec un objet connu : ces voies qui sont supposées passer par les noyaux gris centraux sont tracées en orange. Cette capacité palliative des voies automatisées est symbolisée par les lignes oranges continues.
Il existe deux cas où l’apraxie idéo-motrice peut ne toucher que la main gauche :
Le premier se rencontre en cas de lésion isolée de la partie antérieure du corps calleux (lacc) (fig6)
dans ce cas la transmission vers l’aire prémotrice droite (et donc la main gauche) n’est possible que par les circuits automatisés ; alors que la main droite effectue le geste adéquat par la voie normale ; en toute logique cette apraxie isolée de la main gauche passe facilement inaperçue !
Le deuxième cas plus fréquent (fig7) se rencontre en cas de lésion étendue de la région sylvienne gauche (en général par AVC) ; ce type de lésion touche à la fois les aires prémotrice (APMg) et motrice primaire gauches (AMPg) entraînant une hémiplégie droite : la paralysie de la main droite est symbolisée par la ligne ponctuée rouge ; la lésion atteint donc le départ de la liaison vers l’hémisphère opposé mais comme elle s’enfonce aussi en général vers le corps calleux toute liaison vers l’aire prémotrice droite est interrompue ne laissant que les connexions automatisées : la main droite est paralysée par l’hémiplégie et la gauche garde sa fonction volontaire mais guidée par les circuits automatisés.
L’apraxie mélokinétique
Ce mot très savant ne dit pas grand chose de l’apraxie qu’elle nomme (étymologiquement du « mouvement des membres « ) ; elle se caractérise par la perte de la fluidité des gestes qui sont hachés , inélégants notamment quand ils doivent être rapides et précis ; la suite des gestes concernés est cependant cohérente éliminant une cause préfrontale qui perturberait leur enchaînement ; la lésion se trouve dans l’aire prémotrice D ou G (fig3 .X3) dont on connaît l’utilité dans la préparation des gestes ; les lésions D perturbent les gestes de la main G et inversement ;
La fig 8 montre des lésions situées dans les deux aires prémotrices (lapmg et lapmd) pour indiquer qu’elles peuvent être aussi bien droites que gauches et cela à part égale ; elles sont en effet en général unilatérales ; les lignes rouges barrées symbolisent des gestes hachés mais restant cohérents ; pour certains auteurs cette forme d’apraxie est plus proche des troubles moteurs que de l’apraxie vraie comprise comme une mauvaise interprétation du geste à réaliser.
L’apraxie constructive
Elle concerne les difficultés gestuelles dans la réalisation de dessins, de plans, de maquettes … d’élaboration de constructions ou d’agencements variés en deux ou trois plans de l’espace malgré un contrôle visuel normal.
Facile à détecter sur des tentatives de dessins géométriques simples ou sur des constructions de type « puzzle » son authentification absolue est plus difficile car elle requiert d’avoir éliminé de nombreuses autres causes possibles (motrices, sensitives ou visuelles) pouvant interférer dans un processus de construction ; en cas d’association avec l’une d’entre elles le problème peut être très complexe à démêler !
Les lésions responsables sont pariétales postérieures et peuvent concerner les deux côtés ;
du coté gauche (fig 9) elles toucheraient plutôt le système de planification caractéristique du fonctionnement de l’hémisphère G ;
du côté droit le système de repérage spatial dévolu à l’hémisphère D (fig 10)
L’apraxie de l’habillage
Dans sa forme habituelle elle est suffisamment caractéristique pour être facilement repérée ; elle est en général isolée car elle concerne une fonction spécifique apprise depuis l’enfance et tournée vers son propre corps qui reste cependant parfaitement reconnu ; elle est en effet sans relation avec une autre anomalie neuropsychologique, l’asomatognosie qui est l’ignorance de son propre corps (v-page sur la somatognosie). Cette dernière peut cependant y être associée mais ne relève pas du même mécanisme.
Dans les formes évidentes l’habillage est totalement incohérent, le patient prenant par exemple les manches de sa chemise pour les jambes d’un pantalon ; la veste est enfilée à l’envers, le patient ne comprenant plus pourquoi il a les boutons dans le dos ; le tout aboutissant à un spectacle qui pourrait être comique s’il ne relevait pas d’un handicap particulièrement douloureux pour lui.
Les lésions sont situées à la partie postérieure de l’hémisphère droit là où se conjuguent les aires associatives pariétale (pour l’orientation dans l’espace) et occipitale (pour la discrimination visuelle) : donc à peu près dans la même région que celle concernant l’apraxie constructive d’origine droite (fig10).
Des formes mineures sont possibles et dans le doute peuvent être recherchées en demandant au patient de revêtir des habits pour lesquels on aura préparé une difficulté à résoudre sans l’en avertir : retourner une manche de chemise ou une jambe de pantalon par exemple.
La main étrangère
Elle se définit comme « la tendance irrépressible d’une main à explorer l’environnement en tâtonnant, en saisissant, en agrippant, en manipulant les objets rencontrés » (Roger Gil) ; il s’agit le plus souvent de la main droite ; le sujet a bien conscience de ce phénomène mais il ne peut l’empêcher car il considère que cette main ne lui appartient plus.
Les lésions en cause intéressent la face médiale de l’hémisphère gauche (fig 11) et en particulier le cortex préfrontal médial (CPFm), l’aire motrice supplémentaire (AMS) (qui est le prolongement sur la face médiale de l’aire prémotrice latérale), la partie antérieure du corps calleux (cc) et la partie antérieure du gyrus cingulaire (GC) ;
La fig 12 qui est une coupe passant par la ligne xy de la fig 11 tente une explication parmi d’autres encore plus complexes ; pour celle-ci ce phénomène serait du à la libération anormale du cortex prémoteur latéral G (CPMg) dédié à l’exploration du monde extérieur ; à l’état normal le cortex de l’aire motrice supplémentaire (AMSg) dédié à l’exploration intérieure exercerait une inhibition sur le CPM g ; cette inhibition serait doublée par celle de l’aire motrice supplémentaire droite (AMSd) ; l’atteinte de l’ensemble des régions médiales précédemment citées (dont l’ interruption calleuse) libérerait totalement le CPMg entraînant celle de la main droite ; la grosse ligne rouge indique que c’est bien elle qui est libérée par l’hyperactivité incontrôlée de l’aire prémotrice gauche.
D’autres causes peuvent être envisagées mais les passer toutes en revue dépasserait le cadre dévolue à cette page.
Il faut insister sur le fait que les auteurs ne sont pas tous d’accord sur les mécanismes exacts des apraxies et qu’il reste beaucoup de choses encore à élucider ; dans les descriptions nous avons simplement voulu donner des explications à peu près compréhensibles sur les liens entre les différents types d’apraxie et les lésions les plus souvent rencontrées permettant au lecteur de se faire une idée des mécanismes supposés ; mais pour les spécialistes il y a encore beaucoup à discuter et beaucoup de cas ne rentrent pas exactement dans le moule ici présenté ; pour ceux qui souhaiteraient en savoir davantage nous ne pouvons que conseiller la lecture des livres du Pr Roger Gil neurologue très spécialisé en neuropsychologie ; difficiles d’abord pour les néophytes ils combleront ceux que cet aspect de la neurologie peut passionner à juste titre.
Éditorialiste
