Activité gestuelle et apraxies

Avant de lire cette page …
Merci de cliquer sur ce lien

L’accomplissement des gestes volontaires , usuels ou non, peut être entravé par de nombreuses pathologies neurologiques : les atteintes des systèmes moteurs et sensitivo -sensoriels sont les plus fréquentes et les mieux connues ; elles dépendent de lésions diverses de ces systèmes  déjà vus aux chapitres consacrés à la physiologie ; il en est de même pour les  gestes automatisés ,qui après  avoir été enregistrés par répétition ,notamment grâce aux noyaux gris centraux, utilisent les mêmes voies.

Cependant un certain nombre de troubles ou d’incapacité gestuelle ont une autre origine : ils relèvent en effet de perturbations  de fonctions neuropsychologiques et non d’altération  de fonctions dites  physiologiques : ces troubles gestuels , parfois évidents , mais quelquefois cachés ,  ont reçu le nom d’apraxie .

Un exemple très classique  d’étude sur les praxies  est de demander à quelqu’un de mettre une lettre dans une enveloppe et de la cacheter; ces gestes très banaux n’occasionnent en principe  aucune difficulté  alors qu’un patient atteint  d’apraxie peut ne pas y réussir , bien  qu’il n’ait par ailleurs aucune défaillance de sa motricité , de sa sensibilité tactile , de sa vue  ni de sa capacité à comprendre ce qui lui est demandé ; nous allons voir qu’il existe en réalité plusieurs formes d’apraxie qui entrainent des  désordres  différents en nous limitant aux apraxies les plus fréquentes  :


A- L’apraxie idéatoire 

Elle se caractérise  par l’impossibilité ou du moins par des difficultés à manipuler les objets , les mains étant les plus  concernées : elle est particulièrement évidente dans l’utilisation de matériels ou d’outils nécessaires à réaliser une tâche intentionnelle ; dans la vie courante ce sont des difficultés de manutention qui peuvent  se rencontrer  dans des opérations assez complexes ( faire la cuisine en se servant d’instruments variés) jusqu’aux plus simples comme ouvrir un paquet alimentaire  ; dans le bricolage un apraxique idéatoire peut par exemple choisir un marteau pour enfoncer une vis ou inversement un tournevis pour enfoncer une pointe ; la liste de ces difficultés possibles est  non limitative.

Il y a donc une perte de la connaissance acquise des gestes en relation avec  l’utilisation de tel ou tel objet ; l’apraxie idéatoire  est en général bilatérale et le plus souvent liée à  une atteinte de la région corticale temporo-pariétale gauche  dans laquelle seraient maintenues en souvenir nos gestes en fonction des  objets à manipuler.

Pour mieux comprendre ce type d’apraxie  il est utile de revenir sur quelques notions anatomiques :

la fig 1 montre une vue latérale d’un hémisphère gauche  avec d’avant en arrière : la large aire préfrontale ( APF) , puis l’aire prémotrice  (APM) qui prépare le mouvement , l’aire motrice primaire (AMP) qui le lance , l’aire sensitive primaire (ASP)  , l’aire pariétale postérieure  (APP) qui comporte deux régions à souligner : en avant et en bas  la région du gyrus supra-marginalis (GSM)  et en arrière  une aire mal délimitée mais étendue où sont gardées en mémoire de nombreuses connaissances apprises -dites sémantiques-: c’est l’aire pariétale associative (APA) ici représentée par un cercle pointillé , bien qu’elle ne corresponde à aucune structure anatomique individualisée ; enfin tout en arrière l’aire visuelle occipitale (AVO) . Une structure supplémentaire doit  être indiquée: le faisceau longitudinal supérieur (fls) qui entoure la convexité  du faisceau arqué (fa) dont il est fait beaucoup mention dans la page sur le langage et avec lequel il se confond par endroit ; le fls relie l’aire pariétale associative gauche  (APA) à l’aire prémotrice gauche (APM) en passant  à proximité du gyrus supra-marginalis (GSM).

La fig 2  représente un schéma des deux hémisphères selon une coupe horizontale représentée pat la ligne pointillée yz de la fig 1 : le côté gauche est à gauche et le côté droit à droite ; il en sera ainsi sur les autres schémas de cette page.

Dans un fonctionnement normal  l’aire pariétale associative gauche (APAg) transfère sa mémoire (ici mémoire des gestes appris) par le faisceau longitudinal supérieur (fls) à l’aire prémotrice gauche (APMg) laquelle codera les informations à transmettre à l’aire motrice primaire gauche (AMPg) pour lancer le mouvement qui sera alors en adéquation avec le le geste proposé par  l’APAg ; à signaler que le geste sera fait par la main droite (MD)  en raison du croisement des voies motrices : en ce sens les lignes rouges continues  qui se croisent en avant des lobes frontaux ne doivent pas être interprétées comme les voies motrices pyramidales mais comme l’accompagnement « idéatoire » correct pour effectuer le geste pertinent.

Il y a bien à droite une aire pariétale associative mais elle ne contient pas la mémoire sémantique des gestes ;  pour que le mouvement de la main gauche  soit adapté au geste prévu il existe  une liaison passant par le corps calleux (cc) d’une aire prémotrice à l’autre ; l’aire prémotrice droite (APMd) dûment informée peut alors  transmettre à l’aire primaire motrice D (AMPd) et donc à la main G (MG) le mouvement complémentaire que celle-ci doit exercer pour que le geste bimanuel soit adapté  à l’intention initiale.

On peut alors mieux comprendre ce qui se passe quand survient une lésion de l’aire pariétale associative G   (X1 de la fig3 et fig 4) ; la transmission de l’information du geste adéquat à réaliser n’est plus transmise à aucune des aires  prémotrices et motrices  : soit le sujet ne sait plus quel geste il doit faire dans telle ou telle situation , soit il fait un geste totalement inadapté et par exemple choisit un instrument pour un autre.  Ce caractère inadapté du geste est symbolisé par les deux lignes rouges en pointillé insistant  sur l’atteinte bimanuelle.

ps : ces explications très mécanistes sont sans doute critiquables et ne seraient pas forcément validées par des neuropsychologues spécialisés , les causes des apraxies étant  plus complexes que ce qui est présenté dans cette page ; de plus certaines  d’entre elles relèvent de lésions différentes tout en donnant des symptômes semblables ; le but est ici seulement de donner des bases compréhensibles  à un public non spécialisé. Ces réflexions sont valables pour la suite de l’exposé.


B- L’apraxie idéomotrice

Moins évidente que la précédente elle se dévoile dans des anomalies manuelles sans utilisation d’objet ; on peut la mettre en évidence en demandant au patient supposément atteint de réaliser des gestes qu’il ne s’attend pas à faire  ou de mimer des gestes présentés par l’examinateur ; ces gestes n’ont pas besoin d’être compliqués , l’essentiel est qu’il ne soient pas attendus et qu’ils n’utilisent pas de manipulation d’objets ; toutes sortes d’exercices peuvent convenir  comme faire  un anneau de ses doigts  en mettant les dernières phalanges du pouce et de l’index de la main gauche  en opposition et en y insérant un anneau symétrique fait des mêmes doigts de la main droite ou en demandant d’exécuter simultanément un geste précis d’une main  et un geste précis mais différent de l’autre ;  on a remarqué aussi que les apraxiques idéomoteurs avaient souvent des difficultés avec des gestes simples mais peu couramment utilisés comme faire un salut militaire , un pied de nez … etc ….

L’apraxie peut être encore plus évidente dans le mime ; soit que l’examinateur demande à l’examiné de mimer un geste qu’il lui présente ; soit qu’il lui demande de mimer un geste connu à priori de lui mais qu’il n’attend pas à ce moment: se brosser les dents , planter un clou …etc.

Une des singularités  de l’apraxie idéomotrice par rapport à l’apraxie idéatoire  est que le sujet atteint est souvent capable d’exécuter un geste correct si il prend en main un objet connu , comme s’il retrouvait  la mémoire du geste approprié quand il prend l’objet ; une des  raisons supposées est que la vue et le contact avec l’objet réel permettraient le retour des mouvements automatisés gardés en mémoire  et qui reprendraient  alors leur fonction  adaptée à l’objet en main ; cela explique sans doute que l’apraxie idéomotrice puisse ne pas être évidente à un examen superficiel , tant les gestes automatisés nous secondent en permanence dans la vie de tous les jours  ; elle est donc  moins handicapante en principe que l’apraxie idéatoire et peut passer inaperçue à un examen superficiel.

Les fig 3 (X2) et fig 5  tentent d’apporter une explication à ce phénomène : la lésion en cause  est souvent une lésion située dans le territoire du gyrus supra-marginalis  (GSM)  dont on vu qu’il était très à proximité du passage du faisceau  longitudinal supérieur (fls) : une lésion à ce niveau interrompt  la transmission  aux deux aires motrices primaires (comme dans l’apraxie idéatoire)  entrainant une impossibilité bilatérale d’exécuter un geste correct (impossibilité symbolisée à nouveau par les deux lignes rouges pointillées ) ; cependant on peut supposer que l’intégrité de l’aire pariétale associative gauche (APAg peut pallier à ce déficit en permettant aux gestes automatisés gardés en mémoire d’activer correctement les aires prémotrices  lorsque cette automaticité  est stimulée par la vue ou le contact avec un objet connu : ces voies supposées passer par les noyaux gris centraux sont tracées en orange .  Cette capacité palliative des voies automatisées est symbolisée par les lignes oranges continues associées aux lignes rouges pointillées.

Il existe deux cas où l’apraxie idéo-motrice  peut ne toucher que la main gauche :

Le premier se rencontre en cas de lésion isolée de la partie antérieure du corps calleux (lacc) (fig6) ;

dans ce cas la transmission vers l’aire prémotrice droite (et donc la main gauche) n’est possible que par les circuits automatisés ; alors que la main droite effectue normalement le geste prévu.

Le deuxième cas plus fréquent (fig7) se rencontre en cas de lésion étendue de la région sylvienne gauche (en général par AVC); ce type de lésion touche à la fois les aires prémotrice (APMg et motrice primaire gauche (AMPg) entrainant une hémiplégie droite : la paralysie de la main droite est symbolisée par la ligne ponctuelle rouge ; la lésion atteint donc non seulement le départ de la liaison vers l’hémisphère opposé mais comme elle s’enfonce aussi en général vers le corps calleux toute liaison vers l’aire prémotrice droite est interrompue ne laissant une fonction correcte qu’aux mouvements automatisés : la main droite est donc paralysée  et la gauche atteinte d’ apraxie idéomotrice.


C – L’apraxie mélokinétique

Ce mot très savant ne dit pas grand chose de l’apraxie qu’elle nomme  (étymologiquement du « mouvement  des membres « ) ; elle se caractérise par la perte de le fluidité des gestes qui sont hachés , inélégants  notamment  quand ils doivent être rapides et précis  ; ils n’atteignent qu’un groupe limité de muscles ;  la suite  des gestes concernés est  cependant cohérente éliminant une cause préfrontale qui perturberait leur enchainement ; la lésion se trouve dans  l’aire prémotrice D ou G  (fig3  .X3)dont on connait l’utilité dans la préparation des gestes ; les lésions D perturbent les gestes de la main G et inversement  ;

la fig 8 montre des lésions situées dans  les deux aires prémotrices (lapmg et lapmd) mais c’est pour indiquer qu’elles peuvent être aussi bien droites que gauches et cela à part égale ; elles sont en effet en général unilatérales ; les lignes rouges barrées symbolisent des gestes hachés mais restant cohérents ; pour certains auteurs cette forme d’apraxie est plus proche des troubles moteurs que de l’apraxie vraie  comprise  comme une mauvaise interprétation du geste à réaliser.


D- L’apraxie constructive

Elle concerne les difficultés gestuelles dans la réalisation de dessins , de plans , de maquettes , d’élaboration de constructions ou d’agencements variés en deux ou trois plans malgré un contrôle visuel normal .

Facile à détecter sur des tentatives de dessins géométriques simples ou sur des constructions de type « puzzle » son authentification est plus difficile car elle  requiert en effet d’avoir éliminé de nombreuses autres causes possibles  (motrices , sensitives ou visuelles) ;  en cas d’association avec l’une d’entre elles le problème peut être très complexe à résoudre!

Les lésions responsables sont pariétales postérieures et peuvent concerner les deux côtés ;

du coté gauche (fig 9)  elles toucheraient plutôt le système de planification caractéristique du fonctionnement de l’hémisphère G ;

du côté droit le système de repérage spatial dévolu à l’hémisphère D ( fig  10)


E- L’apraxie de l’habillage

Dans sa forme habituelle elle est suffisamment caractéristique pour être facilement repérée ; elle est en général isolée car elle concerne une fonction spécifique apprise depuis l’enfance et tournée vers son propre corps qui reste cependant parfaitement reconnu ; elle est en effet sans  relation avec une autre anomalie neuropsychologique , l’asomatognosie qui est l’ignorance de son propre corps (v -page sur la somatognosie). Cette dernière peut cependant y être associée mais ne relève pas du même mécanisme.

Dans les formes évidentes l’habillage est totalement incohérent , le patient confondant les manches de chemise avec les jambes du pantalon; la veste est enfilé à l’envers , le patient ne comprenant plus pourquoi il a les boutons dans le dos ; le tout aboutissant à un spectacle qui pourrait être comique s’il ne relevait pas d’un handicap particulièrement  douloureux pour lui.

Les lésions sont situées à la partie postérieure de l’hémisphère droit (fig 10 là où se conjuguent les aires associatives pariétale (pour l’orientation dans l’espace ) et occipitale (pour la discrimination visuelle ) : donc à peu près la même région que celle concernant l’apraxie constructive d’origine droite (fig10).

Des formes mineures sont possibles et dans le doute peuvent être cherchées  en demandant au patient de revêtir des habits pour lesquels on aura  préparé une difficulté à résoudre sans l’en avertir: retourner une manche de chemise ou une jambe de pantalon par exemple.


F – La main étrangère

Elle se définit comme « la tendance irrépressible d’une main à explorer l’environnement en tâtonnant, en saisissant , en agrippant , en manipulant  les objets rencontrés« ( Roger Gil) ; il s’agit le plus souvent de la main droite ; le sujet a bien conscience de ce phénomène mais il ne peut l’empêcher car il considère que cette main ne lui appartient plus.

Les lésions en cause intéressent   la face médiale de l’hémisphère gauche (fig 11) et en particulier  le cortex préfrontal médial (CPFm) , l’aire motrice supplémentaire (AMS) qui est le prolongement sur la face médiale de l’aire prémotrice latérale , la partie antérieure  du corps calleux (cc) et la partie antérieure du gyrus cingulaire (GC) ;

la fig 12 qui est une coupe passant par la ligne xy de la fig 11  tente une explication:  ce serait la libération anormale du cortex  prémoteur latéral G (CPMg) dédié à l’exploration  du monde extérieur qui serait en cause ; en ce sens  le cortex de l’aire motrice supplémentaire (AMSg dédié à l’exploration intérieure exercerait à l’état normal une inhibition  sur le CPM g ; cette inhibition serait complétée par la déconnexion associée de l’aire motrice supplémentaire droite (AMSd) , qui par l’effet  de l’ interruption calleuse ne pourrait pas  exercer , elle non plus,  son inhibition sur le CPMg  ; la grosse ligne rouge  indique que c’est bien la main droite qui est libérée par l’hyperactivité incontrôlée de l’aire prémotrice gauche .

D’autres causes peuvent être envisagées mais les passer toutes en revue dépasse le cadre dévolue à cette page.


Il faut  en effet insister sur le fait que les auteurs ne sont pas tous  d’accord sur les mécanismes exacts des apraxies et qu’il reste beaucoup de choses  encore à élucider ; dans les descriptions nous avons simplement voulu donner des explications à peu près logiques et compréhensibles  sur les liens entre les différents types d’apraxie et les lésions les plus souvent rencontrées permettant au lecteur de se faire une idée des  mécanismes supposés ; mais pour les spécialistes  il y a encore  beaucoup  à discuter et beaucoup de cas  ne rentrent pas exactement dans le moule  ici présenté ; pour ceux qui souhaiteraient en savoir davantage nous ne pouvons que conseiller la lecture des livres du Pr Roger Gil neurologue  très spécialisé  en  neuropsychologie ; difficiles d’abord pour les néophytes ils combleront ceux que cet aspect de la neurologie peut passionner à juste titre.(cf pages documentation du site)


 

Date de dernière mise à jour le 2 juillet 2022 par Michel BOUDRY

Print Friendly, PDF & Email
(Visité 49 fois, 1 visites aujourd'hui)

Cérébrolésions = Besoin de conseils : médico-sociaux, administratifs, juridiques, familiaux, professionnels

L' Association des Familles de Traumatisés Crâniens  de Gironde assure  des permanences

➽ AU CHU BORDEAUX HÔPITAL PELLEGRIN TRIPODE
  • Par  M. F PERNOT : 06 82 71 53 81
  • tous les samedis après-midi de 14h 00 à 16h 00
  • au premier étage du Tripode " bureau des familles "
    du service de réanimation chirurgicale (Pr SZTARK)
  • ... En savoir plus
➽ À LA CITÉ MUNICIPALE BORDEAUX
  • Par Mme L FALL, sur RV et en semaine
  • 4 rue Claude Bonnier 33000 Bordeaux
  • ... En savoir plus
➽ AU  CCAS DE LA MAIRIE DE PESSAC
  • Par Mme G NARIOO, sur RV et en semaine
  • 22 boulevard St Martin 33600 Pessac
  • Prendre RV au CCAS de la mairie de Pessac : tel : 05 57 93 67 67 ;
  • ... En savoir plus